ACTH：促肾上腺皮质激素，T：睾酮）
前列腺癌内分泌治疗的基本方法
雄激素与正常前列腺细胞和前列腺癌 细胞生长的关系密切，雄激素的生成及作 用主要经过下丘脑、脑垂体、睾丸或肾上腺 和前列腺癌细胞 4 个阶段，在其任意水平阻 断雄激素的生成及作用途径，即可达到前列腺癌内分泌治疗的目的。
　　雄激素阻断或去除主要通过以下方法 ：① 抑 制 睾 酮 分 泌 ：手 术 去 势 或 药 物 去 势；②阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激 素药物竞争性封闭雄激素与前列腺细胞雄 激素受体（AR）的结合。
去势治疗
去势治疗的目的是使血清睾酮浓度降 低至去势水平。去势水平的定义目前并无 统一的标准，一般认为睾酮降低到治疗前基 线值的 5%~10%以下即可判断达到去势水 平。但也有学者认为，去势水平应该以血清 睾酮低于 50 ng/dl，甚至以低于 20 ng/dl 为标 准。去势治疗包括手术去势和药物去势两 种，研究表明，两种治疗方式肿瘤相关的 生存率、无进展生存率方面基本相同。
手术去势 手术去势多采用双侧睾丸切除术，手术操作简单，几乎没有并发症， 可在局麻下进行，可以在最短的时间内（3 ~12 小时）使睾酮达到去势水平，具有高效、安全、简便及廉价特点。特别对前列腺癌 骨转移病灶导致急性脊髓压迫的患者，手 术去势可以作为应急治疗，从而尽快缓解 症 状 。 因 此 ，2011 年 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会（EAU）在前列腺癌诊疗指南中仍将手术去势作为雄激素剥夺治疗（ADT）的金标准。
但手术去势后，肾上腺皮质网状带细胞仍会分泌少量雄激素，从而影响前列腺 癌患者手术去势的疗效，同时，手术去势会 对患者造成负面的心理影响，因此随着等 效药物去势的出现，其应用范围越来越小。
药物去势 药物去势是指在不切除睾丸的前提下，通过使用药物使睾酮浓度达到去势水平，从而抑制前列腺癌细胞的增 长。可选药物包括雌激素及其类似物、黄 体生成素释放激素类似物（LHRH-a）以及 黄体生成素释放激素（LHRH）拮抗剂，3者在治疗效果方面无显著差异。
雌激素治疗是经典的前列腺癌内分泌 治疗方法之一。雌激素作用于前列腺的机 制包括：下调 LHRH 的分泌，抑制雄激素活 性，直接抑制睾丸 Leydig 细胞功能以及对 前列腺细胞的直接毒性。最常见的雌激素 是己烯雌酚，但其具有明显的心血管毒性， 即使减量至 1 mg/d 服用，其心血管并发症 的发生率仍高于手术去势的对照组，因此 在应用时应慎重。近年来，鉴于广泛使用 的 LHRH-a 价格较贵并且同样具有一定副 作用，且有研究显示，己烯雌酚对部分激素 非依赖性前列腺癌具有治疗效果，其临床 使用被重新加以认识。
LHRH-a是目前使用最广泛的人工合 成去势药物，可下调脑垂体的 LHRH 受体 水平，抑制 LHRH 对腺垂体释放黄体生成 素（LH）的激动作用，进而使血清睾酮浓度 降低。临床使用的制剂有戈舍瑞林（gose⁃ relin）、亮 丙 瑞 林（1euprorelin）、曲 普 瑞 林（triptorelin）。在治疗初期，LHRH-a 会引发 短暂的促性腺激素释放及血清睾酮上升， 这种一过性睾酮升高可能出现临床症状的 加剧，如骨痛、急性尿潴留以及高凝状态导 致的心血管疾患，这也是此类药物的主副作用。因此初次用药的前 2 周，患者须同时服用抗雄激素药物治疗。对于已有骨转 移脊髓压迫的患者，可选择迅速降低睾酮 水平的手术去势，应慎用 LHRH-a。另外， 约 10%患者注射 LHRH-a 后睾酮无法达到 去势水平，这部分患者可能需要用手术去势的方法进行治疗。
LHRH 拮 抗 剂 直 接 抑 制 脑 垂 体 释 放 LH，从而达到去势目的。由于其特殊的分 子结构，使用后不会导致睾酮的一过性升 高及临床症状的加剧。常用药物为阿巴瑞 克（abarelix）和地盖瑞利（degarelix）。但由 于 LHRH 拮 抗 剂 可 能 产 生 严 重 的 过 敏 反 应，故美国 FDA 仅批准其在晚期前列腺癌 患者无其他可选去势方法的情况下使用。
雄激素受体（AR）拮抗治疗
AR 拮抗剂能与前列腺癌细胞核内的 雄激素受体结合，启动细胞凋亡、抑制细胞 增殖。根据化学结构的不同，可以分为甾 体类与非甾体类两种：
甾 体 类 AR 拮 抗 剂 在体内具有激素 活性，以醋酸环丙孕酮（CPA）为代表，能阻 断雄激素受体，还有抑制脑垂体分泌促性 腺激素及肾上腺分泌雄激素的作用。
非 甾 体 类 AR 拮 抗 剂 在体内无激素 活 性 ，包 括 尼 鲁 米 特（nilutamide）、氟 他 胺（flutamide）及比卡鲁胺（bicalutamide）。这 类药物作用机制单一，仅仅是与雄激素受 体结合，又称为单纯雄激素拮抗剂，由于不 降低睾酮，因此具有对性功能无明显影响 的优点，也不会产生去势治疗中的体能下降及骨质疏松等副作用。服用上述 3 种药物后，乳房胀痛、乳房女性化、阵发性潮热 的发生率相似，根据它们各自具有的其他 副作用，目前认为比卡鲁胺的安全性和耐 受 性 最 佳 。 第 二 代 非 甾 体 类 AR 拮 抗 剂 MDV3100 和 RD162 较第一代具有更高的雄 激素受体亲和性，目前相关临床试验已在 进行中，初步的结果显示出良好的疗效。
1993 年，Kelly 等发现氟他胺治疗有效 的患者在长期应用该药后，症状复发并加 重，前列腺特异性抗原（PSA）水平升高，撤 除药物后症状迅速好转，PSA 亦下降，该现 象被称为抗雄激素撤除综合征，发生率约 为 44%～75%，多于用药后 3 年出现。抗雄 激素撤除综合征的发生可能与 AR 突变相 关，药物撤除后，病情可改善半年左右。所 以在采用雄激素拮抗剂治疗的患者中，如 果出现病情恶化，应考虑是否与药物有关。
前列腺癌内分泌治疗的常用方案
最大限度雄激素阻断（MAB）
由 于 去 势 治 疗 后 血 清 中 仍 有 残 留 睾 酮，来自于肾上腺的弱雄激素在前列腺内 也可转化为双氢睾酮，因此在去势治疗基 础上联合使用 AR 拮抗剂，理论上可以最大限度地阻断雄激素对前列腺癌生长的促进作用，这种治疗方案称为 MAB