Drug Description
Cada seringa pré-cheia contém 10 microgramas de darbepoetina alfa em 0,4 ml (25 ?g/ml).A darbepoetina alfa é produzida por engenharia genética em células do ovário do Hamster chinês(CHO-K1).
Presentation
Solução injectável (injectável) em seringa pré-cheia.
Indications
Tratamento da anemia sintomática associada à insuficiência renal crónica (IRC) em adultos e crianças.
Tratamento da anemia sintomática em doentes oncológicos adultos com doença maligna não-mielóide submetidos a quimioterapia.
Adult Dosage
O tratamento com Nespo deve ser iniciado por médicos com experiência nas indicações acima mencionadas.
O Nespo é fornecido numa seringa pré-cheia pronta a ser utilizada. Na Secção 6.6 encontrará as instruções sobre a sua utilização, manipulação e eliminação.
Tratamento da anemia sintomática em adultos e crianças com insuficiência renal crónica Os sintomas e sequelas da anemia podem variar com a idade, sexo e com a a gravidade da doença; é necessário que o médico faça uma avaliação clínica do doente, bem como da sua história clínica. O Nespo deve ser administrado por via subcutânea ou intravenosa de modo a aumentar os valores de hemoglobina, não ultrapassando os 12 g/dl (7.5 mmol/l). A via subcutânea é preferível em doentes que não estejam a fazer hemodiálise de forma a evitar a punção de veias periféricas.
Devido à variabilidade individual associada a cada doente, ocasionalmente poderão ser observados valores acima e abaixo dos valores de hemoglobina desejáveis. As variações dos níveis de hemoglobina deverão ser corrigidas através de ajustes de dose, tendo em consideração que o valor de hemoglobina desejável deverá estar entre 10 g/dl (6,2 mmol/l) e 12 g/dl (7,5 mmol/l). Devem ser evitados valores contínuos de hemoglobina superiores a 12 g/dl (7,5 mmol/l); as orientações para o adequado ajuste de dose são descritas mais à frente. Deve ser evitado um aumento do valor de hemoglobina superior a 2 g/dl (1,25 mmol/l) num período de quatro semanas. Caso ocorra, o ajuste de dose apropriado deverá ser efectudado.
O tratamento com Nespo é dividido em duas fases: fase de correcção e fase de manutenção. As orientações para o tratamento em adultos e em crianças encontram-se separadas. O tratamento em crianças com menos de 1 ano de idade não foi estudado.
Adultos com insuficiência renal crónica
Fase de Correcção
A dose inicial, por via subcutânea ou intravenosa, é de 0,45 μg/kg de peso corporal, administrada numa única injecção semanal. Em alternativa, em doentes não dialisados, pode ser administrada subcutaneamente uma dose inicial de 0,75 μg/kg, em injecção única a cada duas semanas. Se o
aumento da hemoglobina é inadequado [inferior a 1 g/dl (0,6 mmol/l) em 4 semanas] deverá aumentarse a dose em aproximadamente 25% da dose actual. Os aumentos de dose não devem ser feitos com uma frequência superior a uma vez de quatro em quatro semanas.
Se o aumento de hemoglobina for superior a 2 g/dl (1,25 mmol/l) em 4 semanas, deverá reduzir-se a dose em aproximadamente 25%. Se a hemoglobina exceder os 12 g/dl (7,5 mmol/l), deverá ser considerada uma redução de dose. Se a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deverá ser reduzida em aproximadamente 25%. Se após a redução de dose, a hemoglobina continuar a aumentar, o tratamento deverá ser temporariamente interrompido até que a hemoglobina comece a diminuir, devendo nessa altura ser reiniciado o tratamento com uma dose aproximadamente 25% inferior à dose anterior.
A hemoglobina deve ser avaliada semanalmente ou quinzenalmente até estabilizar. Posteriormente, os valores de hemoglobina podem ser avaliados em intervalos de tempo maiores.
Fase de Manutenção
Na fase de manutenção o Nespo pode continuar a ser administrado em injecção única uma vez por semana ou uma vez a cada duas semanas. Doentes em diálise que modifiquem o regime de uma administração semanal para quinzenal, devem inicialmente receber uma dose equivalente ao dobro da dose recebida anteriormente uma vez por semana. Em doentes não dialisados, uma vez atingida a concentração pretendida de hemoglobina, com administração única a cada duas semanas, o Nespo pode ser administrado por via subcutânea uma vez por mês, usando uma dose inicial igual ao dobro da dose inicialmente dada a cada duas semanas.
A partir daí deverão ser feitos os ajustes de dose necessários à manutenção dos valores de hemoglobina.
Se for necessário ajustar a dose para manter a hemoglobina na concentração desejada, recomenda-se que a dose seja ajustada com correcções de aproximadamente 25%.
Se, em 4 semanas, o aumento da hemoglobina for superior a 2 g/dl (1,25 mmol/l), reduza a dose em aproximadamente 25%, dependendo do valor da subida. Se a hemoglobina exceder os 12 g/dl (7,5 mmol/l), deverá ser considerada uma redução de dose. Se a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deverá ser reduzida em aproximadamente 25%. Se após a redução de dose, a hemoglobina continuar a aumentar, o tratamento deverá ser temporariamente interrompido até que a hemoglobina comece a diminuir, devendo nessa altura ser reiniciado o tratamento com uma dose aproximadamente 25% inferior à dose anterior.
Deverá ser feita uma monitorização cuidadosa do doente, de modo a garantir que o controlo dos sintomas da anemia é efectuado com a menor dose aprovada de Nespo que seja eficaz. Após um ajuste da dose ou da frequência de administração, os valores de hemoglobina devem ser monitorizados semanalmente ou quinzenalmente. As alterações da dose na fase de tratamento de manutenção não devem ser feitas com uma frequência superior a uma alteração de duas em duas semanas.
Quando se altera a via de administração, deve manter-se a mesma dose e a hemoglobina deve ser monitorizada semanalmente ou quinzenalmente para que possam ser feitos os ajustes adequados da dose de Nespo e, desta forma, manter a concentração desejada de hemoglobina.
Estudos clínicos demonstraram que os doentes adultos que recebem r-HuEPO uma, duas ou três vezes por semana poderão ser convertidos para uma administração única semanal ou quinzenal de Nespo. A dose semanal inicial de Nespo (μg/semana) pode ser determinada dividindo a dose total semanal de r- HuEPO (U.I./semana) por 200. A dose quinzenal inicial de Nespo (μg/15 em 15 dias) pode ser determinada dividindo por 200 o total cumulativo da dose de r-HuEPO administrada durante o período de 2 semanas. Devido à variabilidade individual, deve-se proceder à titulação da dose terapêutica óptima para cada indivíduo. Quando se substitui r-HuEPO por Nespo, a hemoglobina deve ser monitorizada semanalmente ou quinzenalmente e deve ser mantida a mesma via de administração.
Crianças com insuficiência renal crónica
Fase de Correcção
Para crianças com idade igual ou superior a 11 anos, a dose inicial, por via subcutânea ou intravenosa, é de 0,45 μg/kg de peso corporal, administrada numa única injecção semanal. Alternativamente, em doentes que não estão em diálise, uma dose inicial de 0,75 μg/kg pode ser administrada por via subcutânea numa única injecção quinzenal. Se o aumento da hemoglobina é inadequado [inferior a 1 g/dl (0,6 mmol/l) em 4 semanas] deverá aumentar-se a dose em aproximadamente 25% da dose actual. Os aumentos de dose não devem ser feitos com uma frequência superior a uma vez de quatro em quatro semanas.
Se, em 4 semanas, o aumento da hemoglobina for superior a 2 g/dl (1,25 mmol/l), reduza a dose em aproximadamente 25%, dependendo do valor da subida. Se a hemoglobina exceder os 12 g/dl (7,5mmol/l), deverá ser considerada uma redução de dose. Se a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deverá ser reduzida em aproximadamente 25%. Se após a redução de dose, a hemoglobina continuar a aumentar, o tratamento deverá ser temporariamente interrompido até que a hemoglobina comece a diminuir, devendo nessa altura ser reiniciado o tratamento com uma dose aproximadamente 25% inferior à dose anterior.
A hemoglobina deve ser avaliada semanalmente ou quinzenalmente até estabilizar. Posteriormente, os valores de hemoglobina podem ser avaliados em intervalos de tempo maiores.
Não existem instruções para a correcção da hemoglobina em doentes com as idades compreendidas entre os 1 e 10 anos de idade.
Fase de Manutenção
Para crianças com mais de 11 anos de idade, em fase de manutenção, o Nespo pode continuar a ser administrado numa única injecção semanal ou quinzenal. Doentes em diálise que modifiquem o regime de uma administração de Nespo semanal para quinzenal, devem inicialmente receber uma dose equivalente ao dobro da dose recebida anteriormente uma vez por semana. Em doentes que não estãoem diálise, uma vez atingidos os valores de hemoglobina com uma injecção única quinzenal, o Nespo pode ser administrado por via subcutânea uma vez por mês, usando uma dose inicial igual ao dobro da dose prévia usada numa única injecção quinzenal.
Em estudos clínicos em doentes pediátricos com idades compreendidas entre os 1 e 18 anos, demonstraram que os doentes que recebem r-HuEPO duas ou três vezes por semana poderão ser convertidos para uma administração única semanal de Nespo, e os doentes que recebem r-HuEPO uma vez por semana poderão ser convertidos para uma administração única quinzenal de Nespo. A dose pediátrica semanal e quinzenal inicial de Nespo (μg/semana) pode ser determinada dividindo a dose total semanal de r-HuEPO (U.I./semana) por 240. Devido à variabilidade individual, deve-se proceder à titulação da dose terapêutica óptima para cada indivíduo. Quando se substitui r-HuEPO por Nespo, a hemoglobina deve ser monitorizada semanalmente ou quinzenalmente e deve ser mantida a mesma via de administração.
A dose deve ser ajustada de acordo com os valores de hemoglobina desejados.
Se for necessário ajustar a dose para manter a hemoglobina na concentração desejada, recomenda-se que a dose seja ajustada com correcções de aproximadamente 25%.
Se, em 4 semanas, o aumento da hemoglobina for superior a 2 g/dl (1,25 mmol/l), reduza a dose em aproximadamente 25%, dependendo do valor da subida. Se a hemoglobina exceder os 12 g/dl (7,5 mmol/l), deverá ser considerada uma redução de dose. Se a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deverá ser reduzida em aproximadamente 25%. Se após a redução de dose, a hemoglobina continuar a aumentar, o tratamento deverá ser temporariamente interrompido até que a hemoglobina comece a diminuir, devendo nessa altura ser reiniciado o tratamento com uma dose aproximadamente 25% inferior à dose anterior.
Deverá ser feita uma monitorização cuidadosa do doente, de modo a garantir que o controlo dos sintomas da anemia é efectuado com a menor dose aprovada de Nespo que seja eficaz.
Após um ajuste da dose ou da frequência de administração, os valores de hemoglobina devem ser monitorizados semanalmente ou quinzenalmente. As alterações da dose na fase de manutenção do tratamento não devem ser feitas com uma frequência superior a duas semanas.
Quando se altera a via de administração, deve manter-se a mesma dose e a hemoglobina deve ser monitorizada semanalmente ou quinzenalmente para que possam ser feitos os ajustes adequados da dose de Nespo e, desta forma, manter a concentração desejada de hemoglobina.
Tratamento da anemia sintomática induzida porquimioterapia em doentes oncológicos O Nespo deve ser administrado por via subcutânea a doentes com anemia (e.g. concentração de hemoglobina < 10 g/dl (6,2 mmol/l)) de modo a aumentar os valores de hemoglobina, não ultrapassando os 12 g/dl (7,5 mmol/l). Os sintomas e sequelas da anemia podem variar com a idade,sexo e com a a gravidade da doença; é necessário que o médico faça uma avaliação clínica do doente, bem como da sua história clínica.
Devido à variabilidade individual associada a cada doente, ocasionalmente poderão ser observados valores acima e abaixo dos valores de hemoglobina desejáveis. As variações dos níveis de hemoglobina deverão ser corrigidas através de ajustes de dose, tendo em consideração que o valor de hemoglobina desejável deverá estar entre 10 g/dl (6.2 mmol/l) e 12 g/dl (7.5 mmol/l). Devem ser evitados valores contínuos de hemoglobina superiores a 12 g/dl (7.5 mmol/l); as orientações para o adequado ajuste de dose são descritas mais à frente.
A dose inicial recomendada é de 500 μg (6,75 μg/Kg) administrada uma vez todas as três semanas ou alternativamente pode ser administrada a dose de 2,25 μg/kg de peso corporal, numa única injecção semanal. Se a resposta clínica do doente (fadiga, resposta de hemoglobina) for inadequada após nove semanas, indica que a continuação do tratamento pode não ser efectiva
O tratamento com Nespo, deve ser descontinuado após, aproximadamente quatro semanas do fim da quimioterapia.
Uma vez atingido o objectivo terapêutico para cada doente individualmente, a dose deve ser reduzida de 25 a 50%, de forma a garantir que é utlizada a menor dose aprovada de Nespo que seja eficaz na manutenção de concentrações de hemoglobina que controlem os sintomas da anemia. A redução de dose entre 500 μg, 300 μg e 150 μg deverá ser considerada.
Deverá ser feita uma monitorização cuidadosa do doente. Se a hemoglobina exceder os 12 g/dl (7,5 mmol/l), deverá reduzir-se a dose entre 25 a 50%. Se a hemoglobina exceder os 13 g/dl (8,1 mmol/l).
O tratamento deverá ser reiniciado com uma dose aproximadamente 25% inferior à dose anterior quando a hemoglobina baixar para um valor inferior a 12 g/dl (7,5 mmol/l) e depois recomeçar o tratamento.
Se, em 4 semanas, o aumento de hemoglobina for superior a 2 g/dl (1,25 mmol/l), a dose deve ser reduzida de 25 a 50%.
Contra Indications
Hipersensibilidade à darbepoetina alfa, r-HuEPO ou a qualquer um dos excipientes.
Hipertensão mal controlada.
Special Precautions
Gerais
A tensão arterial deve ser monitorizada em todos os doentes, particularmente no início da terapêutica com Nespo. Quando for difícil controlar a tensão arterial, apesar de se terem implementado as medidas terapêuticas apropriadas, pode-se baixar a hemoglobina diminuindo a dose ou suspendendo a administração de Nespo.
No sentido de assegurar uma eritropoiese efectiva, os níveis de ferro devem ser avaliados em todos os doentes antes e durante o tratamento e pode ser necessário iniciar-se tratamento suplementar com ferro.
A ausência de resposta ao tratamento com Nespo deve ser imediatamente investigada para determinar quais são os factores causais. As deficiências em ferro, ácido fólico ou Vitamina B12 reduzem a eficácia dos agentes estimuladores da eritropoiese, pelo que devem ser corrigidas. Infecções intercorrentes, episódios inflamatórios ou traumáticos, perda de sangue oculto, hemólise, intoxicação grave com alumínio, doenças hematológicas subjacentes ou fibrose da medula óssea podem também comprometer a resposta eritropoiética. Como parte da avaliação deve ser considerada a contagem de reticulócitos. Se forem excluídas causas típicas de não resposta ao tratamento e o doente tiver reticulocitopénia, um medulograma deve ser considerado. Se a medula óssea for consistente com aplasia eritróide pura, devem ser efectuados testes para anticorpos anti-eritropoietina.
Foram notificados casos de aplasia eritróide pura resultantes da formação de anticorpos neutralizantes anti-eritropoietina associados a proteínas recombinantes estimuladoras da eritropoiese, incluindo a darbepoetina alfa. Esta tem sido predominantemente notificada em doentes com IRC tratados por via subcutânea.Ficou demonstrado que estes anticorpos reagem de forma cruzada com todas as proteínas estimuladoras da eritropoiese. Os doentes em que se suspeita ou confirma a existência de anticorpos neutralizantes anti-eritropoietina não devem ser mudados para darbepoetina alfa.
A doença hepática activa foi um critério de exclusão em todos os estudos com Nespo, como tal, não existem dados disponíveis em doentes com insuficiência hepática. Uma vez que se considera que o fígado é a principal via de eliminação do Nespo e da r-HuEPO, o Nespo deve ser utilizado com precaução em doentes com doença hepática.
O Nespo deve também ser administrado com precaução aos doentes com anemia das células falciformes ou com epilepsia.
O uso indevido de Nespo por indivíduos saudáveis pode levar a um aumento excessivo do hematócrito. Este facto pode estar associado com complicações no sistema cardiovascular que põem em risco a vida.
A protecção da agulha da seringa pré-cheia contém borracha natural seca (um derivado do látex), que pode causar reacções alérgicas.
Em doentes com Insuficiência Renal Crónica, a hemoglobina deve ser mantida de forma a que não seja excedido o valor máximo do intervalo de concentrações. Em estudos clínicos, observou-se um aumento do risco de morte, de acontecimentos cardiovasculares graves e trombose do acesso vascular, quando os Agentes Estimuladores da Eritropoiese foram administrados de modo a atingir valores de hemoglobina superiores a 12 g/dl (7,5 mmol/l).
Estudos clínicos controlados não revelaram benefícios significativos, associados à administração de epoetinas, quando a hemoglobina é elevada a níveis superiores aos necessários para controlar os sintomas da anemia e para evitar transfusões sanguíneas.
Nespo deve ser utilizado com precaução em doentes com epilepsia. Foram notificados casos de convulsões em doentes a receber Nespo.
Doentes com insuficiência renal crónica
Recomenda-se uma terapêutica suplementar com ferro em todos os doentes com valores da ferritina sérica inferiores a 100 μg/l ou com taxa de saturação de transferrina inferior a 20%.
Em doentes com insuficiência renal crónica e evidência clínica de cardiopatia isquémica ou de insuficiência cardíaca congestiva, os níveis alvo da hemoglobina devem ser determinados individualmente. Nestes doentes deve-se ter como limite superior os 12 g/dl (7,5 mmol/l), a não ser
que sintomas graves (e.g. angina) indiquem a necessidade de atingir outros níveis.
Os níveis séricos de potássio devem ser monitorizados regularmente durante o tratamento com Nespo. Apesar de não se ter estabelecido uma relação causal, foi reportado em alguns doentes a receber Nespo uma elevação dos níveis de potássio. Se for observado um nível elevado ou crescente de potássio, deve considerar-se a interrupção da administração de Nespo até este nível estar corrigido.
Doentes oncológicos
