Drug Description

Presentation

Indications

Noxafil è indicato per l’uso nel trattamento delle seguenti infezioni fungine negli adulti:

- aspergillosi invasiva in pazienti con malattia resistente ad amfotericina B o ad itraconazolo o in pazienti intolleranti a questi farmaci;
- fusariosi in pazienti con malattia resistente ad amfotericina B o in pazienti intolleranti ad amfotericina B;
- cromoblastomicosi e micetoma in pazienti con malattia resistente a itraconazolo o in pazienti intolleranti ad itraconazolo;
- coccidioidomicosi in pazienti con malattia resistente ad amfotericina B, itraconazolo o fluconazolo o in pazienti intolleranti a questi farmaci;
- candidiasi orofaringea: come terapia di prima linea in pazienti con malattia grave o immunocompromessi, in cui ci si aspetta scarsa risposta ad una terapia topica.

La resistenza è definita come progressione dell’infezione o assenza di miglioramento dopo un trattamento minimo di 7 giorni con dosi terapeutiche di una terapia antifungina efficace.

Noxafil è indicato anche nella profilassi di infezioni fungine invasive nei seguenti pazienti:

- Pazienti in chemioterapia per induzione della remissione di leucemia mieloblastica acuta (AML) o sindromi mielodisplastiche (MDS) per le quali si prevede una neutropenia prolungata e che sono ad alto rischio di sviluppare infezioni fungine invasive;
- Soggetti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) in terapia immunosoppressiva ad alto dosaggio per malattia del trapianto contro l’ospite e che sono ad alto rischio di sviluppare infezioni fungine invasive.

Adult Dosage

Il trattamento deve essere iniziato da un medico esperto nel trattamento delle infezioni fungine o nella terapia di supporto in pazienti ad alto rischio per i quali è indicata la profilassi con posaconazolo. Il dosaggio raccomandato è indicato nella Tabella 1.

Sono disponibili dati limitati di farmacocinetica in pazienti con gravi disfunzioni gastrointestinali (quali diarrea grave). I pazienti con diarrea grave o vomito devono essere attentamente monitorati per le infezioni fungine intercorrenti.

La sospensione orale deve essere agitata bene prima dell’uso.

Uso in pazienti con alterata funzionalità renale: non ci si aspetta un effetto del danno renale sulla farmacocinetica del posaconazolo e non viene raccomandato un aggiustamento posologico.

Uso in pazienti con alterata funzionalità epatica: sono disponibili pochi dati di farmacocinetica in pazienti con danno epatico; per questo motivo non vengono date raccomandazioni per aggiustamenti posologici. Nel basso numero di soggetti studiati che avevano danno epatico, si è avuto un aumento dell’esposizione e dell’emivita con una diminuzione della funzionalità epatica.

Uso nei bambini: la sicurezza e l’efficacia in bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età non sono state stabilite. Per questo motivo posaconazolo non è raccomandato per l’uso nei pazienti con meno di 18 anni di età.

Contra Indications

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Somministrazione in associazione con alcaloidi derivati dalla segale cornuta.

Somministrazione in associazione con substrati di CYP3A4 quali terfenadina, astemizolo, cisapride, pimozide, alofantrina o chinidina poichè può risultare in un aumento delle concentrazioni plasmatiche di questi farmaci, portando ad un prolungamento dell’intervallo QTc e a rari casi di torsione di punta.

Somministrazione in associazione con gli inibitori della HMG-CoA reduttasi simvastatina, lovastatina e atorvastatina.

Special Precautions

Ipersensibilità: non sono disponibili informazioni riguardo la sensibilità crociata fra posaconazolo e altri agenti antifungini azolici. Deve essere usata cautela quando Noxafil viene prescritto a pazienti con ipersensibilità ad altri azolici.

Tossicità epatica: reazioni epatiche (ad esempio da lieve a moderato innalzamento di ALT, AST, fosfatasi alcalina, bilirubina totale e/o epatite clinica) sono state riportate durante il trattamento con posaconazolo. Elevati parametri di funzionalità epatica erano generalmente reversibili dopo
interruzione della terapia e in qualche caso questi parametri si sono normalizzati senza interrompere la terapia. Reazioni epatiche più gravi con esito fatale sono state riportate raramente.

Posaconazolo deve essere usato con cautela in pazienti con grave disfunzione epatica. In questi pazienti, la prolungata emivita di eliminazione può portare a un aumento dell’esposizione al farmaco.

Monitoraggio della funzionalità epatica: i pazienti che sviluppano parametri di funzionalità epatica anomali durante la terapia con Noxafil, devono essere monitorati di routine per lo sviluppo di danno epatico più grave. La gestione del paziente deve comprendere la valutazione di laboratorio della
funzionalità epatica (in particolare test della funzionalità del fegato e bilirubina). Deve essere presa in considerazione l’interruzione di Noxafil se i segni e sintomi clinici sono corrispondenti allo sviluppo di malattia epatica.

Prolungamento dell’intervallo QTc: alcuni azolici sono stati associati ad un prolungamento dell’intervallo QTc. Noxafil non deve essere somministrato con farmaci che sono substrati per CYP3A4 e che sono noti per il loro effetto di prolungare l’intervallo QTc (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).

Noxafil deve essere somministrato con cautela ai pazienti che presentano condizioni potenzialmente favorenti una aritmia quali:

• prolungamento congenito o acquisito dell’intervallo QTc
• cardiomiopatia, soprattutto in presenza di insufficienza cardiaca
• bradicardia sinusale
• preesistenti aritmie sintomatiche
• uso concomitante di farmaci che notoriamente prolungano l’intervallo QTc

I disordini degli elettroliti, soprattutto quelli che coinvolgono i livelli di potassio, magnesio o calcio, devono essere monitorati e se necessario corretti prima e durante la terapia con posaconazolo.

Posaconazolo è un inibitore di CYP3A4 e deve essere usato solo in particolari situazioni durante il trattamento con altri farmaci che vengono metabolizzati da CYP3A4.

Rifabutina: l’uso concomitante con posaconazolo deve essere evitato a meno che il beneficio per il paziente superi il rischio.

Antibatterici a base di rifamicina (rifampicina, rifabutina), alcuni anticonvulsivanti (fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, primidone), efavirenz e cimetidina: le concentrazioni di posaconazolo possono essere significativamente ridotte in combinazione; per questo motivo, l’uso concomitante con
posaconazolo deve essere evitato a meno che il beneficio per il paziente superi il rischio.

Questo prodotto medicinale contiene approssimativamente 1,75 g di glucosio ogni 5 ml di sospensione. I pazienti con problemi di malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

Interactions

Effetti di altri farmaci su posaconazolo:
Posaconazolo viene metabolizzato tramite la glucuronazione dell’UDP (enzimi di fase 2) ed è un substrato per la p-glicoproteina (P-gp) in vitro. Per questo motivo, inibitori (ad esempio, verapamil, ciclosporina, chinidina, claritromicina, eritromicina, ecc.) o induttori (ad esempio, rifampicina,
rifabutina, alcuni anticonvulsivanti, ecc.) di questi processi di clearance possono aumentare o diminuire, rispettivamente, le concentrazioni plasmatiche di posaconazolo.

Rifabutina (300 mg una volta al giorno) ha ridotto la Cmax (massima concentrazione plasmatica) e l’AUC (area sotto la curva del tempo di concentrazione plasmatica) di posaconazolo al 57 % e 51 %, rispettivamente. L’uso concomitante di posaconazolo e rifabutina e analoghi induttori (ad esempio, rifampicina) deve essere evitato a meno che il beneficio per il paziente superi il rischio. Vedere anche più sotto per quanto riguarda gli effetti di posaconazolo sui livelli plasmatici di rifabutina. Efavirenz (400 mg una volta al giorno) ha ridotto la Cmax e l’AUC di posaconazolo del 45 % e 50 %, rispettivamente. L’uso concomitante di posaconazolo e efavirenz deve essere evitato a meno che il beneficio per il paziente superi il rischio.

Fenitoina (200 mg una volta al giorno) ha ridotto la Cmax e l’AUC di posaconazolo del 41 % e 50 %, rispettivamente. L’uso concomitante di posaconazolo e fenitoina e analoghi induttori (ad esempio, carbamazepina, fenobarbital, primidone) deve essere evitato a meno che il beneficio per il paziente superi il rischio.

Antagonisti del recettore H2 e inibitori della pompa protonica: le concentrazioni plasmatiche di posaconazolo (Cmax e AUC) sono state ridotte del 39 % quando posaconazolo è stato somministrato con cimetidina (400 mg due volte al giorno) a causa del ridotto assorbimento possibilmente secondario a una diminuzione della produzione di acido gastrico. L’uso concomitante di posaconazolo e cimetidina deve essere evitato a meno che il beneficio per il paziente superi il rischio. Non è stato studiato l’effetto sui livelli plasmatici di posaconazolo di altri antagonisti del recettore H2 (ad esempio famotidina, ranitidina) e inibitori della pompa protonica (ad esempio omeprazolo) che possono eliminare l’acidità gastrica per diverse ore, ma può verificarsi una riduzione della biodisponibilità per cui la somministrazione concomitante, se possibile, deve essere evitata.

Effetti di posaconazolo su altri farmaci:
Posaconazolo è un potente inibitore di CYP3A4. La somministrazione concomitante di posaconazolo e substrati di CYP3A4 può provocare un elevato aumento dell’esposizione ai substrati di CYP3A4, come viene esemplificato più sotto dagli effetti su tacrolimus, sirolimus, atazanavir e midazolam. È
raccomandata cautela durante la somministrazion concomitante di posaconazolo e substrati di CYP3A4 somministrati per via endovenosa e può essere necessario ridurre la dose del substrato di CYP3A4. Se posaconazolo viene usato in concomitanza a substrati di CYP3A4 somministrati per via orale, e per i quali un aumento delle concentrazioni plasmatiche può essere associato a eventi avversi inaccettabili, le concentrazioni plasmatiche del substrato di CYP3A4 e/o gli eventi avversi devono essere attentamente monitorati e, se necessario, la dose deve essere aggiustata. Diversi studi di interazione sono stati condotti in volontari sani nei quali si è verificata una più elevata esposizione a posaconazolo in confronto ai pazienti trattati con la stessa dose. L’effetto di posaconazolo sui substrati di CYP3A4 nei pazienti potrebbe essere un po’ più basso rispetto a quello osservato nei volontari sani, ed è prevedibile che sia variabile fra i pazienti stessi a causa della variabile esposizione a posaconazolo. L’effetto della somministrazione concomitante con posaconazolo sui livelli plasmatici dei substrati di CYP3A4 può essere variabile anche nello stesso paziente, a meno che posaconazolo venga somministrato in modo strettamente standardizzato col cibo, dato il considerevole effetto del cibo sull’esposizione a posaconazol.

Terfenadina, astemizolo, cisapride, pimozide, alofantrina e chinidina (substrati di CYP3A4):

la somministrazione concomitante di posaconazolo e terfenadina, astemizolo, cisapride, pimozide,alofantrina o chinidina è controindicata. La somministrazione concomitante può risultare in un aumento delle concentrazioni plasmatiche di questi farmaci, portando ad un prolungamento
dell’intervallo QTc e ad un raro verificarsi di torsioni di punta.

Alcaloidi derivati dalla segale cornuta: posaconazolo può aumentare la concentrazione plasmatica di alcaloidi derivati dalla segale cornuta (ergotamina e deidroergotamina), il che può provocare ergotismo. La somministrazione concomitante di posaconazolo e alcaloidi derivati dalla segale cornuta è controindicata.

Inibitori della HMG-CoA reduttasi metabolizzati attraverso CYP3A4 (ad esempio, simvastatina, lovastatina e atorvastatina): posaconazolo può aumentare notevolmente i livelli plasmatici degli inibitori di HMG-CoA reduttasi che vengono metabolizzati da CYP3A4. Il trattamento con questi
inibitori di HMG-CoA reduttasi deve essere interrotto durante la somministrazione concomitante con posaconazolo poiché l’aumento dei livelli è stato associato a rabdomiolisi.

Alcaloidi della vinca: posaconazolo può aumentare la concentrazione plasmatica degli alcaloidi della vinca (ad esempio vincristina e vinblastina), il che può provocare neurotossicità. Per questo motivo, l’uso concomitante di posaconazolo e alcaloidi della vinca deve essere evitato a meno che il beneficio per il paziente superi il rischio. In caso di somministrazione concomitante, si raccomanda di prendere in considerazione un aggiustamento della dose degli alcaloidi della vinca.

Rifabutina: posaconazolo ha aumentato la Cmax e l’AUC di rifabutina del 31 % e 72 %, rispettivamente. L’uso concomitante di posaconazolo e rifabutina deve essere evitato a meno che il beneficio per il paziente superi il rischio (vedere anche più sopra per quanto riguarda gli effetti di rifabutina sui livelli plasmatici di posaconazolo). Se questi farmaci vengono somministrati insieme, si raccomanda di monitorare attentamente la conta ematica totale e gli effetti indesiderati correlati all’aumento dei livelli di rifabutina (ad esempio uveite).

Ciclosporina: in pazienti sottoposti a trapianto di cuore trattati stabilmente con ciclosporina, posaconazolo alla dose di 200 mg una volta al giorno ha aumentato le concentrazioni di ciclosporina richiedendo riduzioni della dose. In studi di efficacia clinica sono stati riportati casi di elevati livelli di ciclosporina che hanno provocato gravi effetti indesiderati, compresa nefrotossicità ed un caso di leucoencefalopatia ad esito fatale. Prima di iniziare un trattamento con posaconazolo in pazienti che già assumono ciclosporina, la dose di ciclosporina deve essere ridotta (ad esempio a circa tre uarti
della dose assunta). I livelli ematici di ciclosporina devono essere attentamente monitorati durante la somministrazione concomitante, e all’interruzione del trattamento con posaconazolo, e la dose di ciclosporina deve essere aggiustata secondo necessità.

Tacrolimus: posaconazolo ha aumentato Cmax e AUC di tacrolimus (0,05 mg/kg di peso corporeo in dose unica) del 121 % e 358 %, rispettivamente. In studi di efficacia clinica sono state riportate interazioni clinicamente significative che hanno portato all’ospedalizzazione e/o all’interruzione di posaconazolo. Quando viene iniziato il trattamento con posaconazolo in pazienti già in trattamento con tacrolimus, la dose di tacrolimus deve essere ridotta (ad esempio a circa un terzo della dose assunta).

Quindi i livelli ematici di tacrolimus devono essere attentamente monitorati durante la somministrazione concomitante e all’interruzione di posaconazolo, e la dose di tacrolimus deve essere aggiustata, secondo necessità.

Sirolimus: la somministrazione di una dose ripetuta di posaconazolo per via orale (400 mg due volte al giorno per 16 giorni) ha aumentato la Cmax e l’AUC di sirolimus (singola dose di 2 mg) mediamente di 6,7 e 8,9 volte (range da 3,1 a 17,5 volte) rispettivamente, nei soggetti sani. L’effetto di posaconazolo su sirolimus nei pazienti non è noto, ma si suppone che sia variabile a causa della variabile esposizione a posaconazolo nei pazienti. La somministrazione concomitante di posaconazolo e sirolimus non è raccomandata e deve essere evitata quando possibile. Nel caso la somministrazione concomitante venga considerata inevitabile, allora si raccomanda di ridurre ampiamente la dose di sirolimus al momento dell’inizio della terapia con posaconazolo e di monitorare molto frequentemente la minima concentrazione di sirolimus nel sangue intero. Le concentrazioni di sirolimus devono essere misurate all’inizio, durante la somministrazione concomitante e all’interruzione del trattamento con posaconazolo, con conseguente aggiustamento della dose di sirolimus. Bisogna notare che la relazione fra minima concentrazione e AUC di sirolimus è variata durante la somministrazione concomitante di posaconazolo. Di conseguenza, le minime concentrazioni di sirolimus che cadono all’interno dell’abituale range terapeutico possono tradursi in livelli al di sotto dello standard terapeutico. Per questo motivo, le minime concentrazioni che cadono nella parte superiore dell’abituale range terapeutico devono essere considerate come obiettivo e deve essere posta attenzione a segnali e sintomi clinici, parametri di laboratorio e biopsie dei tessuti.

Inibitori di HIV proteasi: poiché gli inibitori di HIV proteasi sono substrati di CYP3A4, ci si aspetta che posaconazolo aumenti i livelli plasmatici di questi agenti antiretrovirali. A seguito di somministrazione concomitante di posaconazolo per via orale (400 mg due volte al giorno) e atazanavir (300 mg una volta al giorno) per 7 giorni in soggetti sani, la Cmax e l’AUC di atazanavir sono aumentate mediamente di 2,6 e 3,7 volte (range da 1,2 a 26 volte), rispettivamente. A seguito di somministrazione concomitante di posaconazolo per via orale (400 mg due volte al giorno) e atazanavir e ritonavir (300/100 mg una volta al giorno) per 7 giorni in soggetti sani, la Cmax e l’AUC di atazanavir sono aumentate mediamente di 1,5 e 2,5 volte (range da 0,9 a 4,1 volte) rispettivamente. L’aggiunta di posaconazolo alla terapia con atazanavir o con atazanavir più ritonavir è stata associata ad un aumento dei livelli plasmatici di bilirubina. Durante la somministrazione concomitante con posaconazolo è raccomandato un frequente monitoraggio degli eventi avversi e della tossicità correlati agli agenti antiretrovirali che sono substrati di CYP3A4.

Midazolam e altre benzodiazepine metabolizzate da CYP3A4: in uno studio in volontari sani posaconazolo (200 mg una volta al giorno per 10 giorni) ha aumentato l’esposizione (AUC) di midazolam somministrato per via endovenosa (0,05 mg/kg) dell’83 %. In un altro studio in volontari
sani, la somministrazione di una dose ripetuta di posaconazolo per via orale (200 mg due volte al giorno per 7 giorni) ha aumentato la Cmax e l’AUC di midazolam per via endovenosa (dose singola di 0,4 mg) mediamente di 1,3 e 4,6 volte (range da 1,7 a 6,4 volte) rispettivamente; posaconazolo 400 mg due volte al giorno per 7 giorni ha aumentato la Cmax e l’AUC di midazolam per via endovenosa di 1,6 e 6,2 volte (range da 1,6 a 7,6 volte), rispettivamente. Entrambe le dosi di posaconazolo hanno aumentato la Cmax e l’AUC di midazolam per via orale (dose orale singola di 2 mg) di 2,2 e 4,5 volte rispettivamente. Inoltre, posaconazolo per via orale (200 mg o 400 mg) ha prolungato l’emivita terminale media di midazolam approssimativamente da 3-4 ore a 8-10 ore durante la somministrazione concomitante.

A causa del rischio di una prolungata sedazione si raccomanda di prendere in considerazione aggiustamenti della dose in caso posaconazolo venga somministrato in concomitanza con tutte le benzodiazepine che vengono metabolizzate attraverso CYP3A4 (ad esempio: midazolam, triazolam,
alprazolam).

Calcio-antagonisti metabolizzati attraverso CYP3A4 (ad esempio, diltiazem, verapamil, nifedipina, nisoldipina): durante la somministrazione concomitante con posaconazolo, si raccomanda un frequente monitoraggio degli effetti indesiderati e della tossicità correlata ai calcio-antagonisti. Può essere richiesto un aggiustamento della dose dei calcio-antagonisti.

Digossina: la somministrazione di altri azolici è stata associata ad un aumento dei livelli di digossina. Per questo motivo, posaconazolo può aumentare la concentrazione plasmatica di diossina e i livelli di digossina devono essere monitorati quando venga iniziato o interrotto il trattamento con posaconazolo.

Sulfaniluree: le concentrazioni di glucosio sono diminuite in alcuni volontari sani quando glipizide è stata somministrata insieme a posaconazolo. Nei pazienti diabetici è raccomandato il monitoraggio delle concentrazioni di glucosio.

Adverse Reactions

Nel corso degli studi clinici, i pazienti che hanno ricevuto posaconazolo a dosi fino a 1.600 mg/die non hanno avuto reazioni avverse diverse da quelle riportate con i pazienti trattati a dosi più basse. Un sovradosaggio accidentale è stato riscontrato in un paziente che aveva assunto 1.200 mg due volte al giorno per tre giorni. Non sono state notate reazioni avverse dallo sperimentatore.

Posaconazolo non viene eliminato tramite emodialisi.

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