Drug Description

Presentation

Indications

Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC):

Tarceva è indicato nel trattamento di pazienti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico, dopo fallimento di almeno un precedente regime chemioterapico.

Nel prescrivere Tarceva, devono essere tenuti in considerazione i fattori associati ad un aumento della sopravvivenza.

Il trattamento non ha dimostrato vantaggi in termini di sopravvivenza o altri effetti clinicamente rilevanti in pazienti con tumori EGFR-negativi.

Carcinoma pancreatico:
Tarceva in associazione con la gemcitabina è indicato nel trattamento di pazienti affetti da carcinoma pancreatico metastatico.

Nel prescrivere Tarceva, devono essere tenuti in considerazione i fattori associati ad un aumento della sopravvivenza.

Non è stato dimostrato alcun vantaggio in termini di sopravvivenza per i pazienti con malattia localmente avanzata.

Adult Dosage

Il trattamento con Tarceva deve essere effettuato sotto la supervisione di un medico esperto nell’impiego di terapie antineoplastiche.

Carcinoma polmonare non a piccole cellule:
La dose giornaliera raccomandata di Tarceva è di 150 mg da assumere almeno un’ora prima o due ore dopo l’assunzione di cibo.

Carcinoma pancreatico:
La dose giornaliera raccomandata di Tarceva è di 100 mg da assumere almeno un’ora prima o due ore dopo l’assunzione di cibo, in associazione con gemcitabina (vedere il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto della gemcitabina nell'indicazione del carcinoma pancreatico).

In pazienti in cui non si sviluppa un rash cutaneo nelle prime 4-8 settimane di terapia deve essere rivalutato se continuare il trattamento con Tarceva.

Qualora fosse necessario modificare la dose, ridurla di 50 mg per volta.

Tarceva è disponibile nei dosaggi da 25 mg, 100 mg e 150 mg.

L’uso concomitante di substrati e modulatori del CYP3A4 può rendere necessaria una modifica della posologia.

Insufficienza epatica: l’eliminazione di erlotinib avviene attraverso il metabolismo epatico e l’escrezione biliare. Sebbene l’esposizione a erlotinib sia risultata simile in pazienti con moderata compromissione della funzione epatica (punteggio di Child-Pugh di 7-9) e in pazienti con funzione epatica adeguata, si deve procedere con cautela nel somministrare Tarceva a pazienti con insufficienza epatica. Se si verificano reazioni avverse gravi, si deve considerare una riduzione del dosaggio o l’interruzione del trattamento con Tarceva. La sicurezza e l’efficacia di erlotinib non sono state studiate in pazienti con insufficienza epatica grave. Non è raccomandato l’impiego di Tarceva in pazienti affetti da grave insufficienza epatica.

Insufficienza renale: la sicurezza e l’efficacia di erlotinib non sono state studiate in pazienti con insufficienza renale (creatininemia >1,5 volte il limite superiore del valore normale). Sulla base dei dati di farmacocinetica, nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata non è necessario modificare la posologia. Non è raccomandato l’impiego di Tarceva in pazienti affetti da grave insufficienza renale.

Uso in pediatria: la sicurezza e l’efficacia di erlotinib non sono state studiate in pazienti di età inferiore a 18 anni. Non è raccomandato l’impiego di Tarceva in pazienti pediatrici.

Fumatori: è stato dimostrato che il fumo di sigaretta riduce l’esposizione a erlotinib del 50-60 %. La dose massima tollerata di Tarceva nei pazienti con NSCLC che fumano sigarette è risultata pari a 300 mg. L’efficacia e la sicurezza a lungo termine di una dose più elevata rispetto a quelle iniziali
raccomandate, non sono state determinate nei pazienti che continuano a fumare. Pertanto, ai fumatori si deve raccomandare di smettere di fumare, perchè le concentrazioni plasmatiche di erlotinib nei fumatori sono ridotte rispetto a quelle dei non fumatori.

Contra Indications

Grave ipersensibilità a erlotinib o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Special Precautions

I potenti induttori del CYP3A4 possono ridurre l’efficacia di erlotinib mentre i potenti inibitori del CYP3A4 possono portare ad un aumento della tossicità. Il trattamento concomitante con questo tipo di sostanze deve essere evitato.

Ai fumatori si deve raccomandare di smettere di fumare, perchè le concentrazioni plasmatiche di erlotinib sono ridotte nei fumatori rispetto a quelle dei non fumatori. Il grado di riduzione potrebbe essere clinicamente significativo.

Non comunemente, sono stati segnalati casi di eventi tipo interstiziopatia polmonare (ILD), a volte fatali, nei pazienti che assumevano Tarceva per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), del carcinoma pancreatico o di altri tumori solidi in fase avanzata. Nello studio
registrativo BR.21 nel NSCLC, l’incidenza della ILD (0,8 %) è risultata identica nel gruppo placebo e nel gruppo Tarceva.

Nello studio sul carcinoma pancreatico in associazione con la gemcitabina, l'incidenza degli eventi ILD-simili è stata del 2,5 % nel gruppo trattato con Tarceva e gemcitabina rispetto allo 0,4 % nel gruppo trattato con placebo e gemcitabina. L’incidenza complessiva nei pazienti trattati con Tarceva in tutti gli studi (compresi quelli non controllati e quelli con chemioterapia concomitante) è dello 0,6 % circa, rispetto allo 0,2 % nei pazienti trattati con placebo. Tra le diagnosi riportate nei pazienti sospettati di avere eventi ILD-simili sono comparse la polmonite, la polmonite da radiazioni, la polmonite da ipersensibilità, la polmonite interstiziale, l’interstiziopatia polmonare, la bronchiolite obliterante, la fibrosi polmonare, la sindrome da stress respiratorio acuto, l’alveolite e l’infiltrazione polmonare. I sintomi sono comparsi da pochi giorni a diversi mesi dopo l'inizio della terapia con Tarceva. Frequente è risultata la presenza di fattori di confondimento o concorrenti, quali la chemioterapia concomitante o precedente, la precedente radioterapia, la preesistente pneumopatia parenchimale, le metastasi o le infezioni polmonari.

Nei pazienti in cui insorgono in modo acuto sintomi polmonari inspiegati nuovi e/o progressivi, quali dispnea, tosse e febbre, si deve interrompere la somministrazione di Tarceva in attesa della valutazione diagnostica. Pazienti trattati contemporaneamente con erlotinib e gemcitabina devono essere monitorati attentamente per la possibilità di sviluppare tossicità ILD-simile. In caso di diagnosi di ILD, occorre sospendere Tarceva e intraprendere un trattamento adeguato secondo necessità.

Nel 50 % circa dei pazienti trattati con Tarceva si è manifestata diarrea; la diarrea di intensità moderata o grave deve essere trattata, ad esempio con loperamide. In alcuni casi può essere necessario ridurre la dose. Negli studi clinici le dosi sono state ridotte di 50 mg per volta. Le riduzioni di dose di 25 mg per volta non sono state studiate. In caso di diarrea grave o persistente, nausea, anoressia o vomito associato a disidratazione, si deve interrompere la somministrazione di Tarceva e approntare i provvedimenti adeguati al trattamento della disidratazione. Sono stati riportati rari casi di ipopotassemia ed insufficienza renale (inclusi casi ad esito fatale).

Alcuni casi erano secondari ad una disidratazione severa causata da diarrea, vomito e/o anoressia, mentre altri erano dovuti alla chemioterapia concomitante. Nei casi di diarrea più grave o persistente, o che porti a disidratazione, particolarmente nei gruppi di pazienti con fattori di rischio aggravanti (farmaci concomitanti, sintomi o patologie o altre condizioni predisponenti, inclusa l’età avanzata) si deve interrompere la somministrazione di Tarceva e approntare provvedimenti adeguati atti alla reidratazione intensiva del paziente per via endovenosa. Inoltre, la funzione renale e gli elettroliti sierici, incluso il potassio, devono essere monitorati nei pazienti a rischio di disidratazione.

Sono stati riportati rari casi di insufficienza epatica (inclusi casi fatali) in corso di trattamento con Tarceva. La patologia epatica pre-esistente o la co-somministrazione di farmaci epatotossici sono stati considerati fattori confondenti. In tali pazienti, deve essere pertanto preso in considerazione un esame periodico della funzionalità epatica. La somministrazione di Tarceva deve essere interrotta se le alterazioni della funzionalità epatica sono severe.

Nei pazienti che assumono Tarceva aumenta il rischio di sviluppare una perforazione gastrointestinale, evento osservato con frequenza non comune. Il rischio è più elevato nei pazienti che assumono in concomitanza agenti antiangiogenici, corticosteroidi, FANS, e/o chemioterapia a base di taxani, o con precedenti anamnestici di ulcera peptica o malattia diverticolare. Il trattamento con Tarceva deve essere definitivamente interrotto nei pazienti che sviluppano una perforazione gastrointestinale.

Sono stati riportati disturbi cutanei di tipo bolloso, vescicolare ed esfoliativo, compresi casi molto rari indicativi della sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica, che in alcuni casi sono stati fatali. Il trattamento con Tarceva deve essere interrotto o sospeso se il paziente sviluppa gravi disturbi di tipo bolloso, vescicolare o esfoliativo.

Sono stati riportati casi molto rari di perforazione o ulcerazione della cornea durante l'uso di Tarceva.

Durante il trattamento con Tarceva sono stati osservati altri disturbi oculari, inclusi crescita anomala delle ciglia, cheratocongiuntivite secca o heratite, i quali sono anche fattori di rischio per la perforazione/ulcerazione della cornea. La terapia con Tarceva deve essere interrotta o sospesa se i
pazienti presentano disturbi oculari acuti o in peggioramento, come dolore oculare.

Le compresse contengono lattosio e non devono essere somministrate ai pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio.

Elotinib è caratterizzato da una diminuzione di solubilità a valori di pH superiori a 5. Farmaci che alterano il pH del tratto gastrointestinale superiore, come gli inibitori della pompa protonica, gli antagonisti H2 e gli antiacidi, possono alterare la solubilità di erlotinib e quindi la sua biodisponibilità.

Aumentare la dose di Tarceva, quando somministrato in concomitanza con questi farmaci, potrebbe non compensare la riduzione di esposizione. L’associazione di erlotinib con inibitori della pompa protonica deve essere evitata. Gli effetti della somministrazione concomitante di erlotinib con
antagonisti H2 ed antiacidi non sono noti, tuttavia, è probabile che vi sia una ridotta biodisponibilità.

Pertanto deve essere evitata la somministrazione concomitante di queste associazioni. Se si considera necessario l’uso di antiacidi in corso di terapia con Tarceva, questi devono essere assunti almeno 4 ore prima o 2 ore dopo la somministrazione giornaliera della dose di Tarceva.

Interactions

Sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti.

Erlotinib è un potente inibitore del CYP1A1 e un moderato inibitore del CYP3A4 e del CYP2C8, nonché un forte inibitore della glucuronazione in vitro da parte dell’UGT1A1. A causa dell’espressione molto ridotta del CYP1A1 nei tessuti umani, non è nota la rilevanza fisiologica della forte inibizione del CYP1A1.

Quando erlotinib è stato somministrato in associazione con ciprofloxacina, un moderato inbitore del CYP1A2, l’esposizione a erlotinib [AUC] è aumentata significativamente del 39 %, mentre non è stata osservata alcuna variazione statisticamente significativa a livello della Cmax. In modo analogo l’esposizione al metabolita attivo è aumentata del 60 % e del 48 % circa per l’AUC e la Cmax, rispettivamente. La rilevanza clinica di questo incremento non è stata determinata. Si deve procedere con cautela nel somministrare ciprofloxacina o potenti inibitori del CYP1A2 (ad es. fluvoxamina) in associazione con erlotinib. In caso si osservino eventi avversi correlati ad erlotinib, si può ridurre il dosaggio di erlotinib.

Il pretrattamento o la co-somministrazione di Tarceva non hanno modificato la clearance dei substrati prototipici del CYP3A4, quali midazolam ed eritromicina, ma sembravano ridurre la biodisponibilità orale di midazolam fino al 24 %. In un altro studio clinico, erlotinib non ha modificato la farmacocinetica del substrato del CYP3A4/2C8 paclitaxel somministrato in concomitanza. Pertanto sono improbabili significative interazioni con la clearance di altri substrati del CYP3A4. L’inibizione della glucuronazione può provocare interazioni con i medicinali che sono substrati dell’UGT1A1 e la cui clearance avviene esclusivamente attraverso questa via. I pazienti con ridotti livelli di espressione dell’UGT1A1 o con alterazioni genetiche della glucuronazione (ad esempio la malattia di Gilbert) possono presentare un aumento delle concentrazioni sieriche di bilirubina e devono essere trattati con cautela.

Nell’uomo erlotinib viene metabolizzato nel fegato dai citocromi epatici, soprattutto dal CYP3A4 e in misura minore dal CYP1A2. Anche il metabolismo extraepatico, mediato dal CYP3A4 nell’intestino, al CYP1A1 nel polmone e dal CYP1B1 nel tessuto tumorale, fornisce un potenziale contributo alla clearance metabolica di erlotinib. Sono possibili interazioni con i principi attivi che vengono metabolizzati da questi enzimi o che su di essi agiscono da inibitori o da induttori.

I potenti inibitori dell’attività del CYP3A4 riducono il metabolismo di erlotinib e fanno aumentare le concentrazioni plasmatiche di erlotinib. In uno studio clinico, l’uso concomitante di erlotinib e ketoconazolo (200 mg orali due volte al giorno per 5 giorni), un potente inibitore del CYP3A4, ha determinato un aumento dell’esposizione a erltinib (86 % dell’AUC e 69 % della Cmax). Perciò si deve procedere con cautela nel somministrare erlotinib in associazione a un potente inibitore del CYP3A4, come gli antifungini azolici (ad esempio ketoconazolo, itraconazolo, voriconazolo), gli inibitori della proteasi, l’eritromicina o la claritromicina. Se necessario, occorre ridurre la dose di erlotinib, soprattutto in presenza di tossicità.

I potenti induttori dell’attività del CYP3A4 aumentano il metabolismo di erlotinib e riducono significativamente le concentrazioni plasmatiche di erlotinib. In uno studio clinico, l’uso concomitante di erlotinib e rifampicina (600 mg/die orali per 7 giorni), un potente induttore del CYP3A4, ha determinato una riduzione del 69 % della mediana dell’AUC di erlotinib. La co-somministrazione di rifampicina e di una singola dose di Tarceva da 450 mg ha determinato un’esposizione media di erlotinib (AUC) pari al 57,5 % rispetto a quella ottenibile dopo somministrazione di una dose singola di 150 mg di Tarceva, in assenza del trattamento con rifampicina. Deve essere pertanto evitata la cosomministrazione di Tarceva con induttori del CYP3A4. Per i pazienti che necessitano un trattamento concomitante con Tarceva ed un potente induttore del CYP3A4, come la rifampicina, deve essere considerato un aumento della dose a 300 mg, mentre la loro sicurezza (che includa la funzionalità renale ed epatica e gli elettroliti sierici) è strettamente monitorata e, se ben tollerato per più di 2 settimane, potrebbe essere preso in considerazione un ulteriore aumento della dose a 450 mg con un monitoraggio rigoroso della sicurezza. Una riduzione dell’esposizione può verificarsi anche con altri induttori come la fenitoina, la carbamazepina, i barbiturici o l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). Si deve procedere con cautela quando uesti principi attivi sono associati a erlotinib.

Quando possibile, devono essere presi in considerazione trattamenti alternativi privi di una potente attività induttiva sul CYP3A4.

Negli studi clinici sono stati segnalati innalzamenti del Rapporto Normalizzato Internazionale (INR) ed eventi emorragici anche a livello gastrointestinale, a volte associati alla co-somministrazione di warfarin (vedere paragrafo 4.8) e a volte alla co-somministrazione di FANS. Nei pazienti che assumono warfarin o altri anticoagulanti cumarinici è necessario effettuare controlli periodici del tempo di protrombina o dell’INR.

I risultati di uno studio di interazione farmacocinetica hanno evidenziato, dopo somministrazione di Tarceva, una riduzione significativa di 2,8; 1,5 e 9 volte rispettivamente dell’AUCinf, della Cmax e della concentrazione plasmatica a 24 ore nei fumatori, rispetto ai non fumatori.

Pertanto, i pazienti che ancora fumano devono essere incoraggiati a smettere di fumare il prima possibile, prima dell’inizio della terapia con Tarceva, altrimenti le concentrazioni plasmatiche di erlotinib vengono ridotte. L’effetto clinico della ridotta esposizione non è stato definitivamente accertato, ma può essere clinicamente significativo.

Erlotinib è un substrato della glicoproteina P, trasportatore del principio attivo. La cosomministrazione di inibitori della glicoproteina P, ad esempio ciclosporina e verapamil, potrebbe portare a una alterata distribuzione e/o alterata eliminazione di erlotinib. Le conseguenze di tale interazione per, ad esempio, la tossicità a carico del SNC, non sono state accertate. Si deve procedere con cautela in tali situazioni.

Erlotinib è caratterizzato da una diminuzione di solubilità a valori di pH superiori a 5. I farmaci chealterano il pH del tratto gastrointestinale superiore possono alterare la solubilità di erlotinib e di conseguenza la sua biodisponibilità. La co-somministrazione di erlotinib con omeprazolo, un inibitore della pompa protonica (PPI), ha diminuito l’esposizione a erlotinib [AUC] e la concentrazione massima [Cmax] rispettivamente del 46 % e del 61 %. Non è stato rilevato alcun cambiamento del Tmax o dell’emivita. La somministrazione concomitante di Tarceva con 300 mg di ranitidina, un ntagonista del recettore H2, ha ridotto l’esposizione a erlotinib [AUC] e le concentrazioni massime [Cmax] rispettivamente del 33 % e del 54 %. Aumentare la dose di Tarceva, quando somministrato in concomitanza con questi farmaci, potrebbe non compensare la riduzione di esposizione.

Tuttavia, somministrando Tarceva in modo sfalsato, 2 ore prima o 10 ore dopo 150 mg di ranitidina b.i.d, l’esposizione a erlotinib [AUC] e le concentrazioni massime [Cmax] si sono ridotte solo del 15 % e del 17 %, rispettivamente. L’effetto degli antiacidi sull’assorbimento di erlotinib non è stato indagato ma l’assorbimento potrebbe essere alterato, determinando livelli plasmatici inferiori. Riassumendo, l’associazione di erlotinib con inibitori della pompa protonica deve essere evitata. Se si considera necessario l’uso di antiacidi in corso di terapia con Tarceva, questi devono essere assunti almeno 4 ore prima o 2 ore dopo la somministrazione giornaliera della dose di Tarceva. Se si prende in considerazione l’impiego della ranitidina, si devono somministrare i due farmaci in modo sfalsato: Tarceva deve essere assunto almeno 2 ore prima o 10 ore dopo la somministrazione di ranitidina.

In uno studio di fase Ib, non sono stati osservati effetti significativi della gemcitabina sulla farmacocinetica di erlotinib, né effetti significativi di erlotinib sulla farmacocinetica della gemcitabina. Erlotinib aumenta le concentrazioni del platino. In uno studio clinico l’uso concomitante di erlotinib con carboplatino e paclitaxel ha determinato un aumento dell’AUC0-48 del platino totale del 10,6 %. Anche se questo incremento è statisticamente significativo, l’entità di questa differenza non è considerata clinicamente rilevante. Nella pratica clinica potrebbero esserci altri co-fattori che determinano un aumento dell’esposizione al carboplatino, come l’insufficienza renale. Non sono stati osservati effetti significativi di carboplatino o paclitaxel sulla farmacocinetica di erlotinib.

La capecitabina può aumentare le concentrazioni di erlotinib. Quando erlotinib è stato somministrato in associazione a capecitabina è stato rilevato un aumento statisticamente significativo dell’AUC di erlotinib ed un aumento poco rilevante della Cmax se confrontati con i valori osservati in un altro studio nel quale erlotinib era stato somministrato da solo. Non vi sono stati effetti significativi di erlotinib sulla farmacocinetica di capecitabina.

Adverse Reactions

Sono state tollerate dosi orali singole di Tarceva fino a 1000 mg di erlotinib in soggetti sani e fino a 1600 mg in pazienti affetti da cancro. Dosi ripetute di 200 mg due volte al giorno in soggetti sani sono state mal tollerate dopo qualche giorno di somministrazione. Sulla base dei dati di questi studi, è
possibile che con dosi superiori a quella consigliata si verifichino eventi avversi gravi come diarrea, rash e verosimilmente aumento dell’attività delle aminotransferasi epatiche. Qualora si sospetti un sovradosaggio, si deve sospendere la somministrazione di Tarceva e iniziare un trattamento sintomatico.

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