RECOMMANDATIONS GENERALES :

- Les doses recommandées de Dysport 500 unités Speywood ne sont pas interchangeables avec les autres préparations de toxines botuliniques A. Elles sont exprimées en unités SPEYWOOD (voir mises en garde et précautions d'emploi).

- Intervalle minimum entre deux injections :

La présence d'anticorps dirigés contre la toxine botulinique de type A peut réduire l'efficacité du traitement par DYSPORT 500 UNITES SPEYWOOD. En conséquence, par mesure de prudence, un intervalle minimum de temps entre 2 séances d'injection doit être respecté :

. 2 mois dans les indications blépharospasme, spasme hémifacial et torticolis spasmodique chez l'adulte,

. 3 mois dans le traitement symptomatique local de la spasticité (hyperactivité musculaire) des membres supérieurs et/ou inférieurs chez l'adulte.

. 3 mois dans l'indication chez l'enfant infirme moteur cérébral.

- En cas d'antécédents d'atteinte neurogène de la face, et chez les personnes âgées de plus de 70 ans, il est recommandé de réduire la posologie lors de la première injection (voir mises en garde et précautions d'emploi).

- Technique d'injection :

Voie sous-cutanée ou intramusculaire.

Après désinfection de la peau, la dose de DYSPORT 500 UNITES SPEYWOOD diluée est injectée à l'aide d'une aiguille stérile de calibre adapté au muscle à injecter.

Après reconstitution, DYSPORT ne doit être utilisé que pour une seule séance d'injection pour un seul patient.

BLEPHAROSPASME :

1°) Préparation du produit :

A l'aide d'une aiguille stérile, introduire dans le flacon 2,5 ml d'une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 pour cent (voir instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination). On obtient ainsi une solution limpide contenant 200 UNITES SPEYWOOD/ml de substance active.

2°) Posologie et mode d'administration :

- La dose d'attaque recommandée pour le traitement du blépharospasme bilatéral est de 120 unités par oeil (soit 0,6 ml, pour la dilution de 1 flacon de 500 unités dans 2,5 ml).

- Voie sous-cutanée.

- Le guidage électromyographique n'est pas nécessaire.

- Utiliser une seringue de 1 ml et une aiguille de 23 ou 25 gauges.

- Injecter une dose de 0,1 ml (20 unités) dans la partie interne et une dose de 0,2 ml (40 unités) dans la partie externe de la jonction entre les zones préseptales et orbitales des muscles orbiculaires supérieurs et inférieurs de chaque oeil.

- Lors de l'injection dans la paupière supérieure, l'aiguille doit être orientée de telle sorte que l'on évite le centre de la paupière, partie où s'insère le muscle releveur de la paupière.

- Lors des administrations ultérieures, la dose totale par oeil pourra être réduite à 80 unités (0,4 ml), c'est-à-dire 20 unités par site d'injection (soit 0,1 ml).

SPASME HEMIFACIAL :

1°) Préparation du produit :

A l'aide d'une aiguille stérile, introduire dans le flacon 2,5 ml d'une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 pour cent (voir instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination). On obtient ainsi une solution limpide contenant 200 UNITES SPEYWOOD/ml de substance active.

2°) Posologie et mode d'administration :

Les injections se font dans le muscle orbiculaire de l'oeil et parfois dans les muscles de la partie inférieure de la face. Les doses initiales recommandées sont de 20 unités (soit 0,1 ml) par site.

TORTICOLIS SPASMODIQUE :

1°) Préparation du produit :

A l'aide d'une aiguille stérile, introduire dans le flacon 1 ml d'une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 pour cent (voir instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination). On obtient ainsi une solution limpide contenant 500 UNITES SPEYWOOD/ml de substance active.

2°) Posologie et mode d'administration :

- La dose initiale recommandée est de 500 unités par patient (soit 1 ml, pour la dilution de 1 flacon de 500 unités dans 1 ml).

- Cette dose ne doit jamais excéder 1000 unités par patient et par séance d'injection.

- La dose totale doit être répartie entre les 2 ou 3 muscles cervicaux les plus actifs (le plus souvent : sterno-cléido-mastoïdien, splénius, trapèze ou angulaire).

- Afin de minimiser le risque de dysphagie, le muscle sterno-cléido-mastoïdien ne doit pas être injecté de façon bilatérale et la dose initiale pour ce muscle ne doit pas dépasser 150 unités (soit 0,3 ml).

- Le clinicien est libre de déterminer avec ou sans EMG, les muscles les plus actifs, et le nombre de sites à injecter par muscle.

- Pour chaque muscle, la dose sera répartie en 2 ou 3 sites.

- Les séances d'injection doivent être répétées en fonction de la durée de l'effet clinique. Elles seront toujours espacées d'au moins 2 mois.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE LOCAL DE LA SPASTICITE DES MEMBRES SUPERIEURS ET/OU INFERIEURS :

1°) Préparation du produit :

A l'aide d'une aiguille stérile, introduire dans le flacon 1 ml ou 2,5 ml (fonction du volume du muscle cible) d'une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 pour cent (voir instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination). On obtient ainsi une solution limpide contenant 500 OU 200 UNITES SPEYWOOD/ml de substance active.

2°) Posologie et mode d'administration :

- Posologie :

. La posologie exacte, le volume de dilution et le nombre de sites d'injection doivent être adaptés à chaque individu d'après la taille, le nombre et l'emplacement des muscles impliqués, la sévérité de la spasticité, la présence d'une faiblesse musculaire localisée et la réponse du patient au traitement précédent.

. La dose initiale recommandée est de 1000 unités par patient.

. Cette dose ne doit jamais excéder 1500 unités par patient et par séance d'injection.

. La dose totale doit être répartie dans les différents muscles à injecter, en général : Flexor digitorum profundus (fléchisseur profond des doigts), Flexor digitorum superficialis (fléchisseur superficiel des doigts), Flexor carpi ulnaris (cubital antérieur), Flexor carpi radialis (grand palmaire), Biceps brachii (biceps brachial), Gastrocnemius (gastrocnémien), Soleus (soléaire), Tibialis posterior (jambier postérieur), Flexor digitorum longus (fléchisseur commun des orteils), Adductor (adducteurs).

. En respectant une dose totale de 1500 unités : la répartition recommandée de la dose par muscle est donnée dans le tableau suivant :

Muscle / Dose(1) par muscle (unité SPEYWOOD) : Nombre de sites(2) d'injection par muscle.

Biceps brachii (biceps brachial) / 300-400 : 2 sites.

Flexor digitorum profundus (fléchisseur profond des doigts) /150 : 1 site.

Flexor digitorum superficialis (fléchisseur superficiel des doigts) / 150-250 : 1 site.

Flexor carpi ulnaris (cubital antérieur) / 150 : 1 site.

Flexor carpi radialis (grand palmaire) / 150 : 1 site.

Gastrocnemius (gastrocnémien) / 250-750 : 1 à 2 sites.

Soleus (soléaire) / 250-750 : 1 à 2 sites.

Tibialis posterior (jambier postérieur) / 200-350 : 1 à 2 sites.

Flexor digitorum longus (fléchisseur commun des orteils) / 150-300 : 1 à 2 sites.

Adductor (adducteurs) / 500-1500 : 1 à 2 sites.

(1). Il conviendra d'utiliser une dose initiale moindre pour éviter l'apparition d'une faiblesse musculaire excessive des muscles concernés, par exemple chez les patients dont les muscles à traiter sont peu développés ou encore chez les patients qui nécessitent une injection concomitante dans un autre groupe musculaire.

(2). Le nombre de sites dépend du volume du muscle injecté.

- Mode d'administration :

. Utiliser une seringue de 1 ml ou de 5 ml en fonction du volume total à injecter (aiguille de 23 à 25 gauges).

. Le site d'injection sera déterminé soit par guidage électromyographique (notamment pour les muscles profonds), soit grâce à un repérage par stimulodétection musculaire.

. Toutefois, en raison de la difficulté technique du guidage électromyographique, l'injection du jambier postérieur nécessite une formation et une compétence particulière du médecin injecteur.

. L'amélioration clinique survient généralement au cours des deux semaines qui suivent la séance d'injections.

. Les séances d'injections pourront être répétées si besoin mais seront toujours espacées d'au moins 3 mois.

. Lors d'une nouvelle séance d'injection, l'intensité et le type de spasticité musculaire peuvent conduire à modifier la dose de DYSPORT 500 UNITES SPEYWOOD et le choix des muscles à injecter.

DEFORMATION DYNAMIQUE DU PIED EN EQUIN CHEZ LES ENFANTS PRESENTANT UNE SPASTICITE DUE A UNE INFIRMITE MOTRICE CEREBRALE :

1°) Préparation du produit :

A l'aide d'une aiguille stérile, introduire dans le flacon 1 ml d'une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 pour cent (voir instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination). On obtient ainsi une solution limpide contenant 500 UNITES SPEYWOOD/ml de substance active.

2°) Posologie et mode d'administration :

- Posologie :

. Deux injections sont faites dans chacun des chefs médial (interne) et latéral (externe) du muscle gastrocnemius (jumeau) atteint.

. La posologie est fonction du poids de l'enfant.

. En cas de diplégie, la dose initiale totale recommandée est de 20 unités/kg répartie entre les deux jambes.

. En cas d'hémiplégie, la dose initiale totale recommandée est de 10 unités/kg, injectée dans la jambe concernée.

. En cas d'injection des seuls muscles jumeaux, la posologie initiale recommandée est de 5 Unités/kg de poids et par chef musculaire du muscle gastrocnemius (jumeau).

. Dans le cas où une injection dans le soleus (soléaire) et le tibialis posterior (jambier postérieur) est envisagée, il conviendra de répartir la quantité totale recommandée entre les différents muscles injectés. La quantité injectée dans ces 2 muscles sera de 25 à 50% de la quantité totale recommandée.

. Il conviendra d'utiliser une dose initiale moindre chez les patients dont les muscles à traiter sont peu développés ou les patients qui nécessitent une injection concomitante dans un autre groupe musculaire.

. En fonction de la réponse clinique à la dose initiale, les doses pourront être ajustées lors des séances suivantes entre 10 et 30 unités/kg réparties entre les deux jambes, sans toutefois dépasser la dose totale maximale de 1000 unités par patient et par séance d'injection.

- Mode d'administration :

. Utiliser une seringue de 1 ml (aiguille de 23 à 25 gauges).

. Le guidage électromyographique peut être utilisé pour repérer les muscles les plus actifs.

. Toutefois, en raison de sa difficulté technique, l'injection du jambier postérieur nécessite une formation et une compétence particulière du médecin injecteur.

. L'amélioration clinique survient généralement au cours des deux semaines qui suivent la séance d'injections. Les séances d'injection doivent être répétées en fonction de la durée de l'effet clinique. Elles seront toujours espacées d'au moins 3 mois.
 

Absence d'information dans l'AMM.
 

AUTRES MYORELAXANTS A ACTION PERIPHERIQUE.

Code ATC : M03AX01.

- La toxine botulinique A est produite par Clostridium botulinum.

- Elle bloque la libération d'acétylcholine dans la jonction neuromusculaire, entraînant une dégénérescence des terminaisons nerveuses et donc une paralysie.

- Ce blocage est définitif, mais l'existence de phénomènes de repousse axonale explique le caractère réversible des paralysies induites par les injections de toxine.
 

L'attention est attirée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines, sur les risques d'asthénie et de faiblesse musculaire liés à l'emploi de ce médicament, pouvant rendre dangereuse la conduite de véhicules ou l'utilisation de machines.
 

CONTRE-INDIQUE :

- Myasthénie.

- Allaitement : l'innocuité de l'utilisation de la toxine botulinique chez la femme allaitante n'a pas été démontrée. En conséquence, l'allaitement est contre-indiqué pendant le traitement.

DECONSEILLE :

- Grossesse : il n'y a pas de données fiables de tératogenèse chez l'animal. En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique de la toxine botulinique lorsqu'elle est administrée pendant la grossesse. En conséquence, l'utilisation de la toxine botulinique est déconseillée pendant la grossesse. Cet élément ne constitue pas l'argument pour conseiller une interruption systématique de grossesse mais conduit à une attitude de prudence et à une surveillance prénatale soigneuse.

- Association déconseillée : aminoglycosides.
 

- Il est impératif que DYSPORT ne soit utilisé que pour le traitement d'un seul patient, au cours d'une seule séance.

- La concentration de la solution reconstituée de Dysport est exprimée en Unités Speywood.

- Etant donné l'absence d'harmonisation des systèmes d'unités pour les différentes toxines botuliniques commercialisées, il est nécessaire de faire preuve d'une extrême prudence au cas où le passage d'une toxine botulinique d'un laboratoire pharmaceutique à la toxine botulinique d'un autre laboratoire pharmaceutique s'avérait nécessaire.

- Recommandations pour la reconstitution du produit :

La préparation du produit doit être réalisée dans un local approprié et par du personnel expérimenté (voir instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination).

- Recommandations en cas d'incident lors de la manipulation de la toxine botulinique :

La toxine est fournie et doit être utilisée à des doses thérapeutiques. Chaque ampoule correspond à une dose inférieure au 1/200ème de la dose létale par voie parentérale chez l'homme. En cas d'incident lors d'une manipulation du produit qu'il soit à l'état lyophilisé ou reconstitué, des mesures appropriées doivent être prises (voir instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination).

- L'injection doit être réalisée par un médecin ayant une bonne expérience de l'utilisation de la toxine botulinique dans les indications prévues par l'autorisation de mise sur le marché.

Possibilité de formation d'anticorps dirigés contre la toxine botulinique et donc de résistance au traitement (voir posologie et mode d'administration).

- Il est recommandé d'utiliser des doses inférieures aux doses standard pour le traitement des patients de plus de 70 ans.

- L'existence d'antécédents d'atteinte neurogène de la face (paralysie faciale, polyradiculonévrite) nécessite, lors de la première injection, d'utiliser des doses égales au quart de la dose recommandée (voir posologie et mode d'administration).

- Les patients souffrant de blépharospasme peuvent avoir été sédentaires pendant un très long moment. En conséquence, lors d'un traitement par la toxine botulique, il est nécessaire de leur conseiller une reprise d'activité progressive.

- La diminution du clignement due à l'injection de la toxine botulinique dans le muscle orbiculaire peut conduire à une exposition prolongée de la cornée, à une lésion épithéliale persistante et à une ulcération de la cornée en particulier chez les patients ayant présenté une paralysie faciale. Dans ce cas, des mesures préventives et curatives doivent être prises.

- Des effets indésirables, liés à la diffusion de la toxine à distance du site d'administration, ont été rapportés (voir effets indésirables), ayant conduit à de très rares cas de décès suite parfois à une dysphagie, une pneumopathie d'inhalation et/ou chez des patients ayant une asthénie significative.

Les patients traités à dose thérapeutique peuvent présenter une faiblesse musculaire excessive. Les patients souffrant de troubles neurologiques incluant des difficultés de déglutition sont plus à risque de présenter ces effets. Chez ces patients, le traitement devra être utilisé sous le contrôle d'un médecin spécialiste et uniquement si le bénéfice du traitement l'emporte sur le risque.

Les patients ayant des antécédents de dysphagie et de pneumopathie d'inhalation doivent être traités avec la plus grande précaution.

- Les patients et leur entourage doivent être avertis de la nécessité d'une prise en charge médicale immédiate en cas de troubles de la déglutition, de troubles du langage ou de troubles respiratoires.

- Dans la déformation dynamique du pied en équin chez les enfants présentant une infirmité motrice cérébrale, une évaluation fonctionnelle initiale précise doit être effectuée en milieu spécialisé. Elle permet :

. d'évaluer la pertinence de l'indication :

. spasticité prédominante,

. absence de faiblesse musculaire parfois masquée par l'hypertonie. Cette faiblesse pourrait être aggravée par une injection de toxine botulinique,

. absence de rétraction fixée importante ou de cicatrice post-chirurgicale rendant inutile une injection de toxine botulinique,

. de déterminer les différentes composantes du traitement (kinésithérapie, port d'attelles...),

. d'adapter le traitement en fonction de l'évolution clinique.
 

ASSOCIATION DECONSEILLEE :

Aminoglycosides :

Risque d'augmentation des effets de la toxine botulinique avec les aminosides (par extrapolation à partir des effets observés au cours du botulisme).

Utiliser un autre antibiotique.
 

- En l'absence d'étude de compatibilité ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.

- Pour reconstituer DYSPORT 500 UNITES SPEYWOOD, utiliser une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 pour cent.
 

- Des doses locales excessives de toxine botulinique peuvent provoquer, par diffusion à distance de la zone traitée, l'apparition ou la majoration des effets indésirables connus (voir effets indésirables).

- Il n'existe pas d'antidote. Il conviendra d'avoir recours à un traitement symptomatique si nécessaire.
 

Grossesse :

Il n'y a pas de données fiables de tératogenèse chez l'animal.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique de la toxine botulinique lorsqu'elle est administrée pendant la grossesse.

En conséquence, l'utilisation de la toxine botulinique est déconseillée pendant la grossesse. Cet élément ne constitue pas l'argument pour conseiller une interruption systématique de grossesse mais conduit à une attitude de prudence et à une surveillance prénatale soigneuse.

Allaitement :

L'innocuité de l'utilisation de la toxine botulinique chez la femme allaitante n'a pas été démontrée. En conséquence, l'allaitement est contre-indiqué pendant le traitement.
 

- Effets indésirables indépendants du site d'injection ou de l'indication :

. Des effets indésirables liés à la diffusion de la toxine, à distance du site d'injection ont été très rarement rapportés (faiblesse musculaire excessive, dysphagie, pneumopathie d'inhalation, pouvant être fatales) (voir mises en garde et précautions d'emploi).

. Rares réactions allergiques générales (rash, érythème, prurit).

. Douleurs/brûlures au point d'injection, possibles quels que soient le site injecté ou l'indication.

- Dans le traitement du blépharospasme et du spasme hémifacial :

. La diffusion au muscle releveur de la paupière peut entraîner un ptosis partiel ou complet, transitoire, d'une durée de 6 à 8 semaines.

. La diffusion aux muscles oculomoteurs peut entraîner une diplopie transitoire.

. Autres effets secondaires locaux possibles et de courte durée : sécheresse oculaire, larmoiement, gonflement des paupières, photophobie, kératite (voir mises en garde et précautions d'emploi).

. Risque de survenue de paralysie faciale.

- Dans le traitement du spasme hémifacial :

Lorsque les patients reçoivent une injection dans le muscle releveur de la commissure labiale en plus des injections pratiquées autour de la fente palpébrale, une chute de la commissure labiale est possible.

- Dans le traitement du torticolis spasmodique, particulièrement en cas d'injection du sterno-cléido-mastoïdien, peuvent apparaître :

. une dysphagie, parfois sévère, avec possibilité de fausses routes pendant 2 à 4 semaines, et risque de pneumopathie d'inhalation,

. une dysphonie,

. une diminution de la force des muscles du cou.

- Dans le traitement symptomatique local de la spasticité (hyperactivité musculaire) des membres supérieurs et/ou inférieurs :

. Dans les études cliniques, l'intensité des effets indésirables liés au traitement est faible à modérée. Les effets indésirables sont transitoires et surviennent principalement dans les premières semaines suivant l'injection.

. En dehors d'une réaction locale douloureuse, l'effet indésirable le plus fréquemment rapporté au cours des essais cliniques est une faiblesse musculaire locorégionale et plus rarement à distance du point d'injection, correspondant à une diffusion locorégionale ou systémique de la toxine botulinique. Cette diffusion semble d'autant plus fréquente que la dose totale injectée est importante.

. La faiblesse musculaire localisée correspond à l'action pharmacologique attendue après injection de toxine botulinique.

. Des symptômes grippaux, des états de fatigue et de somnolence ont également été rapportés, ainsi qu'une douleur au point d'injection.

. Ces effets disparaissent généralement en moins de deux semaines.

- Dans le traitement de la déformation dynamique du pied en équin de l'enfant :

. Dans les études cliniques, les effets indésirables liés au traitement ont été faibles à modérés. Ces effets sont transitoires et surviennent principalement dans les premières semaines suivant l'injection.

. Les effets indésirables les plus souvent signalés ont été : douleur de la jambe, chutes, asthénie.

. Les chutes peuvent être dues à une faiblesse excessive transitoire du muscle traité. La faiblesse localisée correspond à l'action pharmacologique attendue après une injection de toxine botulinique.

. Plus rarement ont été rapportés : incontinence urinaire, syndrome pseudogrippal.

. De nombreux événements indésirables (pharyngites, bronchites, fièvre, infection virale, rhinites, infection de la sphère respiratoire haute, toux, rhume) ont été constatés avec une incidence similaire sous placebo. Ils relèvent du spectre habituel des affections rencontrées chez l'enfant. Il en est de même des convulsions qui sont l'un des problèmes concomitants le plus fréquemment associé à l'infirmité motrice cérébrale de l'enfant.