Drug Description

Presentation

Indications

Tratamento da hipertensão arterial essencial.

Como combinação de dose fixa (40 mg telmisartan/12,5 mg hidroclorotiazida), MicardisPlus está indicado em doentes cuja pressão arterial não é controlada adequadamente com telmisartan em monoterapia.

Adult Dosage

Adultos
MicardisPlus deverá ser administrado uma vez por dia com líquido, com ou sem alimentos, em doentes cuja pressão arterial não é controlada adequadamente com telmisartan em monoterapia. Em casos individuais, poder-se-á recomendar o acerto da dose de cada um dos componentes antes de se alterar o tratamento para a combinação de dose fixa. Quando clinicamente adequado, poder-se-á considerar uma passagem directa da monoterapia para a combinação fixa.

• MicardisPlus 40 mg/12,5 mg pode ser administrado em doentes cuja pressão arterial não é adequadamente controlada por Micardis 40 mg
• MicardisPlus 80 mg/12,5 mg pode ser administrado em doentes cuja pressão arterial não é adequadamente controlada com Micardis 80 mg

Compromisso renal: Aconselha-se uma monitorização periódica da função renal.

Compromisso hepático: Em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado, a posologia não deverá ultrapassar MicardisPlus 40 mg/12.5 mg uma vez por dia. MicardisPlus não está indicado em doentes que apresentem compromisso hepático grave. Os tiazídicos deverão ser usados com precaução em doentes com função hepática deficiente.

Idoso: Não é necessário proceder a qualquer ajuste posológico.

Crianças e adolescentes: MicardisPlus não é recomendado em crianças com idade inferior a 18 anos devido à ausência de dados de segurança e eficácia.

Contra Indications

• Hipersensibilidade a qualquer uma das substâncias activas ou a qualquer um dos excipientes
• Hipersensibilidade a outras substâncias derivadas das sulfonamidas (a hidroclorotiazida é uma
  substância derivada das sulfonamidas).
• Segundo e terceiro trimestres de gravidez
• Colestase e perturbações obstrutivas biliares.
• Compromisso hepático grave.
• Compromisso renal grave (depuração de creatinina <30 ml/min).
• Hipocaliemia refractária, hipercalcemia.

Special Precautions

Gravidez:
Os antagonistas dos receptores da angiotensina II não devem ser iniciados durante a gravidez. A não ser em situações em que a manutenção da terapêutica com antagonistas dos receptores da angiotensina II seja considerada essencial, nas doentes que planeiem engravidar, o tratamento deve ser alterado para anti-hipertensores cujo perfil de segurança durante a gravidez esteja estabelecido. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com antagonistas dos receptores da angiotensina II deve ser interrompido imediatamente e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa.

Compromisso hepático: MicardisPlus não deve ser administrado a doentes com colestase, doenças obstructivas biliares ou compromisso hepático grave, uma vez que o telmisartan sofre eliminação predominantemente biliar. Poderá prever-se uma diminuição da depuração hepática do telmisartan nestes doentes.

Adicionalmente, MicardisPlus deverá ser usado com precaução em doentes com compromisso da função hepática ou doença hepática progressiva, dado que alterações discretas do equilíbrio hidroelectrolítico poderão precipitar um coma hepático. Não se dispõe de qualquer experiência clínica
com MicardisPlus em doentes que apresentem compromisso hepático.

Hipertensão renovascular: Existe um aumento do risco para o desenvolvimento de hipotensão grave e compromisso renal quando se procede ao tratamento de doentes com estenose bilateral das artérias renais ou com estenose da artéria que irriga um rim único funcionante com fármacos que influenciam o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Compromisso renal e transplante renal: MicardisPlus não deverá ser usado em doentes com compromisso renal grave (depuração de creatinina <30 ml/min). Não se dispõe de qualquer experiência relativa à administração de MicardisPlus em doentes com transplante renal
recente. A experiência de que se dispõe com MicardisPlus em doentes com compromisso renal ligeira a moderada é modesta, pelo que se recomenda a monitorização periódica dos níveis séricos de potássio, creatinina e ácido úrico. Em doentes com perturbações da função renal, poderá ocorrer azotemia associada aos diuréticos tiazídicos.

Hipovolemia intravascular: Poderá desenvolver-se hipotensão sintomática, especialmente depois da primeira toma, em doentes com depleção de sódio e/ou de volume decorrente de uma terapêutica diurética vigorosa, restrição de sal na dieta, diarreia ou vómitos. Estas situações deverão ser corrigidas antes da administração de MicardisPlus.

Outras situações com estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona: Nos doentes cujo tónus vascular e função renal dependem predominantemente da actividade do sistema renina-angiotensinaaldosterona (como, por exemplo, doentes com insuficiência cardíaca congestiva grave ou doença renal subjacente, incluindo estenose da artéria renal), a terapêutica com fármacos que influenciam este sistema foi associada a hipotensão aguda, hiperazotemia, oligúria ou, raramente, insuficiência renal aguda.

Aldosteronismo primário: Os doentes que apresentam aldosteronismo primário não respondem habitualmente a fármacos anti-hipertensores que actuam por inibição do sistema renina-angiotensina.

Por conseguinte, não se recomenda a utilização de MicardisPlus.
Estenose da válvula aórtica e mitral, miocardiopatia hipertrófica obstrutiva: À semelhança do que sucede com outros vasodilatadores, está indicada precaução especial em doentes que apresentam estenose aórtica ou mitral ou miocardiopatia hipertrófica obstrutiva.

Efeitos metabólicos e endócrinos: A terapêutica com tiazídicos pode reduzir a tolerância à glicose. Em doentes diabéticos, poderá ser necessário proceder a ajustes da posologia de insulina ou dos agentes hipoglicémicos orais. A diabetes mellitus oculta poderá tornar-se manifesta durante a terapêutica com tiazídicos.

Um aumento dos níveis de colesterol e de triglicéridos foi associado à terapêutica com diuréticos tiazídicos; todavia, com a posologia de 12,5 mg, presente em MicardisPlus, foram notificados apenas efeitos mínimos ou nulos. Nalguns doentes submetidos a terapêutica com tiazídicos poderá ocorrer hiperuricemia ou precipitação de crises de gota.

Desequilíbrio electrolítico: À semelhança do que sucede com qualquer doente submetido a terapêutica com diuréticos, deverá efectuar-se uma determinação periódica dos níveis dos electrólitos no soro.

Os tiazídicos, incluindo a hidroclorotiazida, podem provocar desequilíbrio hidroelectrolítico (incluindo hipocaliemia, hiponatremia, e alcalose hipoclorémica). Os sinais de aviso de desequilíbrio hidroelectrolítico consistem em xerostomia, sede, astenia, letargia, sonolência, agitação, mialgias ou câimbras, fadiga muscular, hipotensão, oligúria, taquicardia e perturbações gastrintestinais tais como náuseas ou vómitos.

- Hipocaliemia
Embora se possa desenvolver hipocaliemia com a administração de diuréticos tiazídicos, a terapêutica simultânea com telmisartan pode reduzir a hipocaliemia induzida pelos diuréticos. O risco de hipocaliemia é maior em doentes com cirrose hepática, em doentes com diurese abundante, em doentes com ingestão oral inadequada de electrólitos e em doentes submetidos concomitantemente a terapêutica com corticóides ou hormona adrenocorticotrópica (ACTH).

- Hipercaliemia
Reciprocamente, e devido ao antagonismo dos receptores da angiotensina II (AT1) pelo constituinte telmisartan de MicardisPlus, poderá ocorrer hipercaliemia. Embora não tenham sido documentados casos de hipercaliemia clinicamente significativa com MicardisPlus, entre os factores de risco para o desenvolvimento de hipercaliemia incluem-se insuficiência renal e/ou insuficiência cardíaca e diabetes mellitus. Deverá usar-se de precaução quando se proceder à administração simultânea de MicardisPlus e diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio.

- Hiponatremia e alcalose hipoclorémica
Não existem quaisquer dados que indiquem que MicardisPlus reduza ou previna a hiponatremia induzida pelos diuréticos. O défice de cloretos é habitualmente discreto e, na maior parte dos casos, não exige tratamento.

- Hipercalcemia
Os tiazídicos podem reduzir a excreção de cálcio na urina e provocar um aumento discreto e intermitente dos níveis séricos de cálcio na ausência de doenças conhecidas do metabolismo do cálcio. Uma hipercalcemia marcada pode ser sinal de hiperparatiroidismo oculto. Deverá proceder-se à
suspensão da terapêutica com tiazídicos antes de se efectuarem análises para avaliação da função da paratiróide.

- Hipomagnesemia
Comprovou-se que os tiazídicos aumentam a excreção de magnésio na urina, o que pode provocar hipomagnesemia.

Sorbitol e Lactose Mono-hidratada: Este medicamento contém lactose mono-hidratada e sorbitol. Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à fructose e/ou problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.

Diferenças étnicas: Como com outros antagonistas dos receptores da angiotensina II, o telmisartan é aparentemente menos eficaz na redução da pressão arterial em doentes de raça negra do que em não negros, possivelmente devido à maior preva lência de baixos níveis de renina na população negra hipertensa.

Outros: À semelhança do que sucede com qualquer agente anti-hipertensor, a redução excessiva da pressão arterial em doentes com cardiopatia isquémica ou com doença cardiovascular isquémica poderá provocar um enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral.

Geral: As reacções de hipersensibilidade à hidroclorotiazida podem ocorrer em doentes com ou sem antecedentes de alergia ou de asma brônquica, mas são mais prováveis em doentes com este tipo de história.

Foram notificados casos de exacerbação ou activação de lupus eritematoso sistémico com o uso de diuréticos tiazídicos.

Têm sido notificados casos de reacções de fotosensibilidade com os diuréticos tiazídicos. Se a reacção de fotosensibilidade ocorrer durante o tratamento, é recomendada a paragem do tratamento. Se a readministração do diurético for considerada necessária, é recomendada a protecção das áreas expostas ao sol ou raios UVA artificiais.

Interactions

Os estudos de interacção só foram realizados em adultos.

Lítio: Foram notificados aumentos reversíveis das concentrações séricas de lítio e toxicidade durante a administração concomitante de lítio com inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Também foram notificados casos raros com os antagonistas dos receptores da angiotensina II (incluindo MicardisPlus). A administração concomitante de lítio e MicardisPlus não é recomendada. No caso de esta associação ser considerada essencial, aconselha-se a monitorização cuidadosa dos níveis séricos de lítio durante a administração concomitante.

Medicamentos associados a perda de potássio e hipocaliemia (como, por exemplo, outros diuréticos caliuréticos, laxantes, corticosteroídes, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sódica, ácido salicílico e derivados): Se estes fármacos forem prescritos com a combinação telmisartanhidroclorotiazida, é aconselhável proceder-se à monitorização dos níveis séricos de potássio. Estes fármacos podem potenciar o efeito da hidroclorotiazida no potássio sérico.

Medicamentos que podem aumentar os níveis de potássio ou induzir hipercaliemia (como, por exemplo, IECAs, diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio, substitutos do sal contendo potássio, ciclosporina ou outros fármacos como a heparina de sódio): Se estes fármacos
forem prescritos com a associação telmisartan-hidroclorotiazida, recomenda-se a monitorização dos níveis de potássio no soro. Com base na experiência obtida com outros fármacos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina, o uso concomitante dos fármacos acima mencionados pode conduzir a um aumento do potássio sérico pelo que, não é recomendado.

Medicamentos influenciados pelos distúrbios de potássio sérico: Recomenda-se a monitorização periódica dos níveis séricos de potássio e ECG quando se procede à administração de MicardisPlus com estes medicamentos influenciados por distúrbios do potássio sérico (por exemplo, glicósidosdigitálicos, antiarrítmicos) e os seguintes medicamentos indutores de torsades de pointes (que incluem alguns antiarrítmicos), quando a hipocaliemia é um factor predisponente a torsades de pointes:

- Antiarrítmicos classe Ia (por exemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida)
- Antiarrítmicos classe III (por exemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida)
- alguns antipsicóticos (por exemplo, tioridazina, cloropromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciememazina, sulpiride, sultopride, amisulpride, tiapride, pimozide, haloperidol, droperidol).
- Outros: (por exemplo, bepridil, cisapride, difemanil, eritromicina IV, halofantrine, mizolastine, pentamidine, sparfloxacine, terfenadina, vincamina IV.)

Glicósidos digitálicos: A hipomagnesemia ou a hipocaliemia induzida por fármacos tiazídicos favorece o aparecimento de arritmias cardíacas induzidas por digitálicos.

Outros agentes antihipertensivos: Telmisartan pode aumentar os efeitos hipotensores de outros agentes anti-hipertensores.

Medicamentos anti-diabéticos (agentes orais e insulina): poderá ser necessário proceder a um ajuste posológico dos medicamentos anti-diabéticos;
Metformina: A metformina deve ser utilizada com precaução: risco de acidose láctica induzida por uma possível insuficiência renal funcional associada à hidroclorotiazida.

Colestiramina e resinas do colestipol: a absorção de hidroclorotiazida diminui na presença de resinas de troca aniónica.

Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides: os AINEs (isto é, ácido acetilsalicílico em regimes posológicos anti-inflamatórios, inibidores da COX-2 e AINEs não selectivos) podem reduzir os efeitos diurético, natriurético e anti-hipertensor dos diuréticos tiazídicos e o efeito anti-hipertensor dos antagonistas dos receptores da angiotensina II.

Em alguns doentes com compromisso da função renal (por exemplo, doentes desidratados ou doentes idosos com compromisso da função renal), a administração concomitante de antagonistas dos receptores da angiotensina II e agentes que inibem a ciclo-oxigenase pode resultar na posterior
deterioração da função renal, incluindo possível insu ficiência renal aguda, a qual é geralmente reversível. Deste modo, a referida associação deverá ser administrada com precaução, especialmente nos idosos. Os doentes deverão ser adequadamente hidratados e recomenda-se a monitorização da função renal no início e periodicamente durante a terapêutica combinada.

Aminas vasopressoras (como, por exemplo, noradrenalina): o efeito das aminas vasopressoras pode ser atenuado.

Relaxantes não despolarizantes do músculo esquelético (como, por exemplo, tubocurarina): o efeito dos relaxantes não despolarizantes do músculo esquelético pode ser potenciado pela hidroclorotiazida. Fármacos utilizados na terapêutica da gota (por exemplo, probenecid, sulfinpirazona e alopurinol): poderá ser necessário proceder a um ajuste posológico dos fármacos uricosúricos, dado que hidroclorotiazida pode aumentar os níveis de ácido úrico no soro. Pode ser necessário um aumento da posologia de probenecid ou de sulfinpirazona. A administração simultânea de tiazídicos pode aumentar a incidência de reacções de hipersensibilidade ao alopurinol.

Sais de cálcio: os diuréticos tiazídicos podem aumentar os níveis de cálcio no soro por redução da excreção deste mineral. Caso seja necessário prescrever suplementos de cálcio, deverá proceder-se à monitorização dos níveis de cálcio no soro e ajustar a dose do suplemento em conformidade.

Beta-Bloqueadores e diazoxida: O efeito hiperglicémico dos bloqueadores-beta e diazoxida pode ser potenciado pelos tiazídicos.

Agentes anticolinérgicos (por exemplo, atropina, biperideno) podem aumentar a biodisponibilidade dos diuréticos tiazídicos por diminuição da motilidade gastrintestinal e do ritmo de esvaziamento gástrico.

Amantidina: Os tiazídicos podem aumentar o risco de efeitos adversos causados pela amantidina. Agentes citotóxicos (por exemplo, ciclofosfamida, metotrexato): Os tiazídicos podem diminuir a excreção renal de medicamentos citotóxicos e potenciar os seus efeitos mielosupressivos.

Com base nas suas propriedades farmacológicas, pode-se esperar que os seguintes medicamentos potenciem os efeitos hipotensivos de todos os antihipertensores incluindo o telmisartan: Baclofeno, amifostina.

Adicionalmente, a hipotensão ortostática pode ser agravada pelo álcool, barbituratos, narcóticos ou antidepressivos.

Adverse Reactions

Combinação de dose fixa
A incidência global de acontecimentos adversos notificados com MicardisPlus foi comparável à descrita com temisartan em monoterapia em estudos clínicos aleatórios controlados envolvendo 1471 doentes, randomizados para receber telmisartan e hidroclorotiazida (835) ou telmisartan em monoterapia (636). A incidência de efeitos indesejáveis relacionados com a dose não foi estabelecida e não se demonstrou qualquer correlação entre estes e o sexo, a idade ou a raça dos doentes. As reacções adversas notificadas em todos os ensaios clínicos e que ocorrem mais frequentemente (p < 0.05) em doentes tratados com telmisartan mais hidroclorotiazida do que com placebo encontram-se descritas na tabela seguinte de acordo com as classes de sistemas de órgãos. As reacções adversas esperadas com cada um dos componentes administrado individualmente mas que não foram observadas em ensaios clínicos podem ocorrer durante o tratamento com MicardisPlus.

As reacções adversas foram organizadas em classes de frequência utilizando a seguinte convenção:muito frequentes (≥ 1/10); frequentes (≥ 1/100 a < 1/10); pouco frequentes (≥ 1/1 000 a <1/100); raros (≥ 1/10 000 a < 1/1 000); muito raros (< 1/10 000), desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

As reacções adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência.

Infecções e infestações
Raros: Bronquite
Desconhecido: Faringite, sinusite

Doenças do metabolismo e da nutrição
Pouco frequentes: Hipocaliemia
Raros:Hiperuricemia, hiponatremia

Perturbações do foro psiquiátrico
Pouco frequentes: Ansiedade
Raros:Depressão

Doenças do sistema nervoso
Frequentes: Tonturas
Pouco frequentes: Síncope, parestesia
Raros: Insónia, perturbação do sono

Afecções oculares
Raros: Alteração da visão, visão turva

Afecções do ouvido e do labirinto
Pouco frequentes: Vertigens

Cardiopatias
Pouco frequentes: Taquicardia, arritmias

Vasculopatias
Pouco frequentes: Hipotensão, hipotensão ortostática

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Pouco frequentes: Dispneia
Raros: Dificuldade respiratória (incluindo pneumonite e edema pulmonar)

Doenças gastrointestinais
Pouco frequentes: Diarreia, xerostomia, flatulência
Raros: Dor abdominal, obstipação, dispepsia, vómito
Desconhecido:Gastrite

Afecções hepatobiliares
Raros: Alterações da função hepática/perturbações hepáticas

Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneas
Raros: Angioedema, eritema, prurido, erupção cutânea, hiperidrose, urticária

Afecções musculosqueléticas, dos tecidos conjuntivos e do osso
Pouco frequentes: Dor nas costas, espasmos musculares, mialgia
Raros: Artralgia, cãibras musculares, dor nos membros

Doenças dos órgãos genitais e da mama
Pouco frequentes: Disfunção eréctil

Perturbações gerais e alterações no local de administração
Pouco frequentes:Dor no peito
Raros:Doença gripal, dor

Exames complementares de diagnóstico
Pouco frequentes: Aumento do ácido úrico sérico
Raros: Aumento da creatinina sérica, aumento da creatinina fosfoquinase sérica, aumento das enzimas hépaticas

Informação adicional sobre os constituintes individuais
Os efeitos indesejáveis previamente notificados com cada um dos componentes individuais poderão ser efeitos indesejáveis potenciais de MicardisPlus, mesmo não tendo sido observados em estudos clínicos.

Telmisartan: