Drug Description

Presentation

Indications

Infecção pelo VIH-1: Viread está indicado em associação com outros medicamentos anti-retrovirais para o tratamento de adultos, com mais de 18 anos de idade, infectados pelo VIH-1.

A demonstração do benefício de Viread na infecção pelo VIH-1 baseia-se nos resultados obtidos num estudo envolvendo doentes não submetidos previamente a terapêutica anti-retroviral, incluindo doentes com carga viral elevada (> 100.000 cópias/ml) e em estudos nos quais o Viread foi adicionado à terapêutica base (na maioria terapêutica tripla) de doentes previamente tratados com anti-retrovirais e que apresentavam falência virológica numa fase inicial (com < 10.000 cópias/ml, com a maioria dos doentes tendo < 5.000 cópias/ml).

A decisão de tratar com Viread doentes com infecção pelo VIH-1 previamente submetidos a terapêutica anti-retroviral deve ser baseada num teste individual de resistência viral e/ou na história de tratamento do doente.

Hepatite B: Viread está indicado para o tratamento de hepatite B crónica, em adultos com doença hepática compensada com evidência de replicação viral activa, elevação persistente dos níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT) e evidência histológica de inflamação activa e/ou fibrose.

Esta indicação baseia-se nas respostas histológicas, virológicas, bioquímicas e serológicas principalmente em doentes adultos não tratados previamente com nucleosídeos com hepatite B crónica positivos para AgHBe e negativos para AgHBe com função hepática compensada.

Adult Dosage

A terapêutica deve ser iniciada por um médico com experiência no tratamento da infecção pelo VIH e/ou no tratamento da hepatite B crónica.

Em casos excepcionais, nos doentes com dificuldade de deglutição, o Viread pode ser administrado após desintegração do comprimido em, pelo menos, 100 ml de água, sumo de laranja ou sumo de uva.

Adultos: A dose recomendada para o tratamento da infecção pelo VIH e para o tratamento da hepatite B crónica é de 245 mg (um comprimido) tomado uma vez por dia, por via oral, com alimentos.

Hepatite B crónica: A duração óptima de tratamento é desconhecida. A interrupção do tratamento pode ser considerada nas seguintes situações:

- Nos doentes positivos para AgHBe sem cirrose, o tratamento deve ser administrado durante pelo menos 6-12 meses após a confirmação de seroconversão para anti-HBe (perda de AgHBe e perda de ADN-VHB com detecção de anti-HBe) ou até seroconversão para anti-HBs ou no caso
de perda de eficácia. A ALT sérica e os níveis de ADN-VHB deverão ser seguidos regularmente após a interrupção do tratamento para detectar qualquer recidiva virológica tardia.

- Nos doentes negativos para AgHBe sem cirrose, o tratamento deve ser administrado pelo menos até seroconversão para anti-HBs ou no caso de evidência de perda de eficácia. Com o tratamento prolongado para mais de 2 anos, é recomendada uma reavaliação regular para confirmar que a continuação da terapia seleccionada se mantém apropriada para o doente.

Doentes pediátricos: Viread não é recomendado em crianças com idade inferior a 18 anos devido a dados insuficientes de segurança e eficácia.

Idosos: Não existem dados disponíveis que possibilitem uma recomendação de dose para doentes com mais de 65 anos de idade.

Insuficiência renal: O tenofovir é eliminado por excreção renal e por isso, nos doentes com insuficiência renal a exposição ao tenofovir está aumentada. Os dados de segurança e de eficácia de tenofovir disoproxil fumarato são limitados para doentes com compromisso renal moderado e grave (depuração da creatinina < 50 ml/min) e os dados de segurança a longo prazo não foram avaliados para o compromisso renal ligeiro (depuração da creatinina 50-80 ml/min). Desta forma, o tenofovir disoproxil fumarato só deve ser utilizado em doentes com compromisso renal se os benefícios potenciais do tratamento superarem os riscos potenciais. São recomendados ajustes no intervalo entre tomas para doentes com depuração da creatinina < 50 ml/min.

Compromisso renal ligeiro (depuração da creatinina 50-80 ml/min): Dados limitados de estudos línicos apoiam a administração uma vez por dia de tenofovir disoproxil fumarato em doentes com compromisso renal ligeiro.

Compromisso renal moderado (depuração da creatinina 30-49 ml/min): A administração de 245 mg de tenofovir disoproxil (como fumarato) em intervalos de 48 horas é recomendada com base em dados de modelos farmacocinéticos de dose única em indivíduos não infectados pelo VIH nem pelo VHB com graus variáveis de compromisso renal, incluindo doença renal em fase terminal necessitando de hemodiálise, mas não foi confirmada em estudos clínicos. Assim, a resposta clínica ao tratamento e a função renal devem ser cuidadosamente monitorizadas nestes doentes.

Compromisso renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min) e doentes hemodializados: Ajustes de dose adequados não podem ser aplicados devido à ausência de comprimidos com dosagens alternativas, desta forma o uso neste grupo de doentes não é recomendado. Se não estiver disponível nenhum tratamento alternativo, podem ser usados intervalos entre tomas prolongados como se segue: Compromisso renal grave: Pode ser administrado 245 mg de tenofovir disoproxil (como fumarato) cada 72-96 horas (duas tomas por semana).

Doentes hemodializados: Pode ser administrado 245 mg de tenofovir disoproxil (como fumarato) cada 7 dias depois de terminar a sessão de hemodiálise*.

Estes ajustes de dose não foram confirmados em estudos clínicos. Simulações sugerem que intervalos entre tomas prolongados não são ideais e podem resultar numa toxicidade aumentada e possível resposta inadequada. Desta forma a resposta clínica ao tratamento e a função renal deverão ser cuidadosamente monitorizadas.

*Geralmente, uma vez por semana assumindo que, por semana, se fazem três sessões de hemodiálise de aproximadamente 4 horas cada, ou após cada 12 horas cumulativas de hemodiálise.

Não pode ser dada qualquer recomendação sobre a dose para doentes com depuração da creatinina < 10 ml/min não submetidos a hemodiálise.
Compromisso hepático: Não é necessário ajuste de dose em doentes com compromisso hepático.

Em caso de interrupção do tratamento com Viread em doentes com hepatite B crónica com ou sem co-infecção pelo VIH, estes doentes devem ser cuidadosamente monitorizados para detectar evidências de exacerbação de hepatite.

Contra Indications

Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer um dos excipientes.

Special Precautions

Geral: Tenofovir disoproxil fumarato não foi estudado em doentes com idade inferior a 18 anos nem em doentes com idade superior a 65 anos. Os doentes idosos são mais susceptíveis de apresentar a função renal diminuída, portanto, o tratamento de doentes idosos com tenofovir disoproxil fumarato deve ser efectuado com precaução (ver abaixo).

Deverá ser proposto um teste de anticorpos para VIH a todos os doentes infectados pelo VHB antes de se iniciar a terapia com tenofovir disoproxil fumarato (ver abaixo Co-infecção pelo VIH-1 e hepatite B).

Os doentes têm de ser informados que o tenofovir disoproxil fumarato, não provou prevenir o risco de transmissão de VIH ou VHB a outros, através de contacto sexual ou contaminação com sangue. Terão de continuar a ser utilizadas as precauções adequadas.

Viread contém lactose mono-hidratada. Portanto, os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência em lactase de Lapp, ou má absorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.

Administração concomitante com outros medicamentos:
- Viread não deve ser administrado com quaisquer outros medicamentos contendo tenofovir disoproxil fumarato (Truvada ou Atripla).
- Viread também não deve ser administrado concomitantemente com adefovir dipivoxil. - A co-administração de tenofovir disoproxil fumarato e didanosina não é recomendada. A co-administração de tenofovir disoproxil fumarato e didanosina resulta num aumento de 40-60% da exposição sistémica à didanosina, o que poderá aumentar o risco de acontecimentos adversos relacionados com a didanosina. Têm sido notificados casos raros, ocasionalmente fatais, de pancreatite e acidose láctica. A co-administração de tenofovir disoproxil fumarato e didanosina numa dose diária de 400 mg tem sido associada a uma diminuição significativa na contagem de células CD4, possivelmente devido a um aumento da didanosina fosforilada (i.e. activa) por interacção intracelular. A co-administração de uma dose reduzida de 250 mg de didanosina com tenofovir disoproxil fumarato tem sido associada a notificações de elevada frequência de falência virológica com as várias associações testadas para o tratamento da infecção pelo VIH-1.

Terapêutica tripla com análogos nucleosídeos/nucleótidos: Tem havido notificações de elevada percentagem de falência virológica e de emergência de resistência em doentes com VIH, numa fase inicial, quando o tenofovir disoproxil fumarato foi administrado, em associação com lamivudina e
abacavir, assim como com lamivudina e didanosina, num regime uma vez por dia. Função renal: Tenofovir é principalmente eliminado por via renal. Com a utilização de tenofovir disoproxil fumarato na prática clínica, têm sido notificados falência renal, compromisso renal, creatinina elevada, hipofosfatemia e tubulopatia proximal (incluindo síndroma de Fanconi).

A segurança renal com tenofovir apenas foi estudada num grau muito limitado em doentes com função renal comprometida (ClCr < 80 ml/min).

Recomenda-se que a depuração da creatinina seja calculada em todos os doentes antes do início da terapêutica com tenofovir disoproxil fumarato e que a função renal (depuração da creatinina e fosfato sérico) seja também monitorizada a cada quatro semanas, durante o primeiro ano, e depois a cada três meses. Nos doentes em risco de compromisso renal, incluindo doentes que tenham anteriormente sofrido acontecimentos renais durante o tratamento com adefovir dipivoxil, deve considerar-se a monitorização mais frequente da função renal.

Doentes com uma depuração da creatinina < 50 ml/min, incluindo doentes hemodializados: Os dados de segurança e de eficácia de tenofovir disoproxil fumarato são limitados para doentes com compromisso renal. Desta forma, o tenofovir disoproxil fumarato só deve ser utilizado se os benefícios potenciais do tratamento superarem os riscos potenciais. Não é recomendado o uso de tenofovir em doentes com compromisso renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min). Se não estiver disponível nenhum tratamento alternativo, o intervalo entre tomas deverá ser ajustado e a função renal deverá ser cuidadosamente monitorizada.

Se o fosfato sérico for < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) ou a depuração da creatinina diminuir para valores inferiores a 50 ml/min em qualquer doente a receber tenofovir disoproxil fumarato, a função renal deve ser reavaliada dentro de uma semana, incluindo os níveis sanguíneos de glucose e potássio e as concentrações de glucose na urina. Deve-se considerar também a interrupção do tratamento com tenofovir disoproxil fumarato em doentes com diminuição da depuração da creatinina para valores inferiores a 50 ml/min ou uma diminuição do fosfato sérico para níveis inferiores a 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l).

O uso de tenofovir disoproxil fumarato deve ser evitado em concomitância ou com uso recente de fármacos nefrotóxicos (por exemplo, aminoglicosídeos, anfotericina B, foscarneto, ganciclovir, pentamidina, vancomicina, cidofovir ou interleucina-2). Se o uso concomitante de tenofovir disoproxil fumarato e medicamentos nefrotóxicos for inevitável, a função renal deve ser monitorizada semanalmente.

Tenofovir disoproxil fumarato não foi clinicamente avaliado em doentes tratados com medicamentos que são secretados pela mesma via renal, incluindo as proteínas de transporte humano de aniões orgânicos (hOAT) 1 e 3 ou MRP 4 (por exemplo cidofovir, um conhecido medicamento nefrotóxico).

Estas proteínas de transporte renais podem ser responsáveis pela secreção tubular e, em parte, pela eliminação renal de tenofovir, e cidofovir. Consequentemente, a farmacocinética destes medicamentos que são secretados pela mesma via renal incluindo as mesmas proteínas de transporte hOAT 1 e 3 ou MRP 4 pode ser modificada se eles forem co-administrados A menos que estritamente necessário não se recomenda o uso concomitante destes medicamentos que são secretados pela mesma via renal, mas se tal uso for inevitável, a função renal deve ser monitorizada semanalmente.

Efeitos ósseos: Em doentes infectados pelo VIH, num estudo clínico controlado com a duração de 144 semanas que comparou o tenofovir disoproxil fumarato com estavudina em associação a lamivudina e a efavirenz em doentes sem terapêutica anti-retroviral prévia, observaram-se pequenas diminuições na densidade mineral óssea a nível da bacia e da coluna em ambos os grupos de tratamento. Às 144 semanas, as diminuições na densidade mineral óssea a nível da coluna e as alterações nos biomarcadores ósseos desde os valores basais foram significativamente maiores no grupo de tratamento com tenofovir disoproxil fumarato. Neste grupo, as diminuições na densidade mineral óssea a nível da bacia foram significativamente maiores até às 96 semanas. Contudo, durante as 144 semanas, não houve um risco aumentado de fracturas ou evidência de anomalias ósseas clinicamente relevantes.

As anomalias ósseas (contribuindo infrequentemente para fracturas) podem ser associadas a tubulopatia renal proximal. Se se suspeitar de anomalias ósseas deve recorrer-se a consulta apropriada.

Doença hepática: A segurança do tenofovir em doentes com doença hepática descompensada encontra-se em estudo. Actualmente, a segurança nesta população de doentes ainda não está completamente avaliada.

Não estão disponíveis dados de eficácia e segurança em doentes que tenham sido sujeitos a transplante hepático.

Exacerbação da hepatite:
Exacerbações durante o tratamento: As exacerbações espontâneas na hepatite B crónica são relativamente frequentes e caracterizam-se por aumentos transitórios da ALT sérica. Após o início da terapêutica antiviral, os níveis séricos de ALT podem aumentar em alguns doentes à medida ue os níveis séricos de ADN-VHB diminuem. Nos doentes tratados com tenofovir, exacerbações durante o tratamento ocorrem normalmente 4 a 8 semanas após o início da terapêutica.

Em doentes com doença hepática compensada, estes aumentos na ALT sérica não são geralmente acompanhados de aumento da bilirrubina sérica ou descompensação hepática. Os doentes com cirrose podem estar em maior risco de descompensação hepática após exacerbação da hepatite, pelo que devem ser cuidadosamente monitorizados durante o tratamento.

Exacerbações após interrupção do tratamento: A exacerbação aguda da hepatite também tem sido notificada em doentes que tenham interrompido a terapêutica para a hepatite B. As exacerbações após o tratamento estão normalmente associadas a um aumento do ADN-VHB, e a maioria parece ser autolimitada.

No entanto, têm sido notificadas exacerbações graves, incluindo as fatais. A função hepática deverá ser monitorizada em intervalos regulares, com seguimento clínico e laboratorial durante pelo menos 6 meses após interrupção do tratamento da hepatite B. Se apropriado, pode justificar-se o
recomeço do tratamento da hepatite B. Em doentes com doença hepática avançada ou cirrose, a interrupção do tratamento não é recomendada, uma vez que a exacerbação da hepatite após interrupção de tratamento pode dar origem a uma descompensação hepática.

As exacerbações hepáticas são particularmente graves, e por vezes fatais em doentes com doença hepática descompensada.

Co-infecção com hepatite C ou D: Não existem dados sobre a eficácia de tenofovir em doentes co-infectados com o vírus da hepatite C ou D.

Co-infecção pelo VIH-1 e hepatite B: O tenofovir disoproxil fumarato deverá apenas ser utilizado como parte de um regime terapêutico combinado em doentes co-infectados VIH/VHB, devido ao risco de desenvolvimento de resistências do VIH. Os doentes com disfunção hepática preexistente incluindo hepatite crónica activa têm uma frequência aumentada de anomalias da função hepática durante a terapêutica de associação de anti-retrovirais e devem ser monitorizados de acordo com a prática clínica. Se existir evidência de agravamento da doença hepática nestes doentes, deve ser considerada a paragem ou interrupção do tratamento. No entanto, o aumento da ALT pode acompanhar a depuração do VHB, durante o tratamento com tenofovir, ver em cima Exacerbação da hepatite.

Acidose láctica: A acidose láctica, normalmente associada a esteatose hepática, tem sido notificada com a utilização de análogos nucleosídeos. Os dados clínicos e pré-clínicos sugerem que o risco de ocorrência de acidose láctica, um efeito de classe dos análogos nucleosídeos, é baixo para o tenofovir disoproxil fumarato. Contudo, uma vez que o tenofovir está estruturalmente relacionado com os análogos nucleosídeos, este risco não pode ser excluído. Sintomas iniciais (hiperlactatemiaintomática) incluem sintomas digestivos benignos (náuseas, vómitos e dor abdominal), mal-estar geral inespecífico, perda de apetite, perda de peso, sintomas respiratórios (inspiração rápida e/ou profunda) ou sintomas neurológicos (incluindo diminuição da força). A acidose láctica tem elevada mortalidade e pode estar associada a pancreatite, falência hepática ou falência renal. A acidose láctica ocorre, geralmente, após alguns ou vários meses de tratamento.

O tratamento com análogos nucleosídeos deve ser interrompido na presença de hiperlactatemia sintomática e acidose metabólica/láctica, hepatomegália progressiva ou elevação rápida dos níveis de aminotransferases.

Deve-se ter cuidado quando se administram análogos nucleosídeos a qualquer doente (particularmente mulheres obesas) com hepatomegália, hepatite ou outro factor de risco conhecido para doença hepática ou para esteatose hepática (incluindo certos medicamentos e álcool). Doentes co-infectados com o vírus da hepatite C e tratados com interferão alfa e ribavirina podem constituir um risco especial.

Os doentes com risco acrescido devem ser cuidadosamente monitorizados

Lipodistrofia (lipoatrofia/lipomatose): Em doentes infectados pelo VIH, a terapêutica de associação antirretrovírica foi associada com a redistribuição do tecido adiposo corporal (lipodistrofia). As consequências a longo prazo destes acontecimentos são actualmente desconhecidas. O conhecimento sobre o mecanismo é incompleto. Foi colocada a hipótese de existir uma relação entre a lipomatose visceral, os inibidores da protease (PIs), a lipoatrofia e os análogos nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa (NRTIs). Um risco acrescido de lipodistrofia foi associado com factores individuais, tais como a idade avançada, e com factores relacionados com o fármaco, como a longa duração da terapêutica antirretrovírica e os distúrbios metabólicos associados. O exame clínico deve incluir a avaliação dos sinais físicos da redistribuição do tecido adiposo. Deverá considerar-se a medição dos níveis de lípidos séricos e da glicémia em jejum. As alterações lipídicas devem ser tratadas de modo clinicamente apropriado.

O tenofovir está estruturalmente relacionado com os análogos nucleosídeos pelo que o risco de lipodistrofia não pode ser excluído. Contudo, os dados clínicos de doentes infectados pelo VIH sem terapêutica anti-retroviral prévia às 144 semanas indicam que o risco de lipodistrofia foi mais baixo com o tenofovir disoproxil fumarato do que com a estavudina quando administrados com lamivudina e efavirenz.

Disfunção mitocondrial: Os análogos dos nucleosídeos e nucleótidos demonstraram causar, in vivo e in vitro, lesões mitocondriais de grau variável. Existem notificações de disfunção mitocondrial em lactentes VIH negativos, expostos in utero e/ou após o nascimento a análogos dos nucleosídeos. Os principais acontecimentos adversos notificados são afecções hematológicas (anemia, neutropenia), transtornos metabólicos (hiperlactatemia, hiperlipasemia). Estes acontecimentos são geralmente transitórios. Foram notificadas algumas afecções neurológicas de início tardio (hipertonia, convulsões, comportamento anormal). Desconhece-se, até ao momento, se as afecções neurológicas são transitórias ou permanentes. Qualquer criança exposta in utero a análogos dos nucleosídeos e nucleótidos, mesmo as crianças VIH negativas, deverá ter seguimento clínico e laboratorial e em caso de sinais e sintomas relevantes, deve ser investigada quanto à possibilidade de disfunção itocondrial.

Estes resultados não alteram as recomendações nacionais actuais sobre a utilização de terapêutica antirretrovírica em mulheres grávidas, para prevenir a transmissão vertical do VIH. Síndrome de Reactivação Imunológica: Em doentes infectados pelo VIH com deficiência imunológica grave à data da instituição da terapêutica antiretroviral combinada (TARC), pode ocorrer uma reacção inflamatória a infecções oportunistas assintomáticas ou residuais e causar várias situações clínicas graves, ou o agravamento dos sintomas. Tipicamente, estas reacções foram observadas durante as primeiras semanas ou meses após início da TARC. São exemplos relevantes a retinite por citomegalovírus, as infecções micobacterianas generalizadas e/ou focais e a pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Qualquer sintoma de inflamação deve ser avaliado e, quando necessário, instituído o tratamento.

Osteonecrose: Foram notificados casos de osteonecrose, particularmente em doentes com doença por VIH avançada e/ou exposição prolongada a terapêutica anti-retroviral combinada (TARC), apesar da etiologia ser considerada multifactorial (incluindo a utilização de corticosteróides, o consumo de álcool, a imunossupressão grave, um índice de massa corporal aumentado). Os doentes devem ser instruídos a procurar aconselhamento médico caso sintam mal-estar e dor articular, rigidez articular ou dificuldade de movimentos.

Adverse Reactions

Se ocorrer uma sobredosagem, o doente tem que ser monitorizado para comprovação de toxicidade e, consoante for necessário, dever-se-ão aplicar as medidas de suporte adequadas.

O tenofovir pode ser removido por hemodiálise; a depuração média do tenofovir por hemodiálise é de 134 ml/min. A eliminação do tenofovir por diálise peritoneal não foi avaliada.

Manufacturer

Updated