|
Botox®, Pulver till injektionsvätska, lösning 100 E, Allerga
|
Drug Description
1 ampull innehåller: Clostridium botulinum toxin typ A-neurotoxinkomplex 100 enheter (E). Humant serumalbumin 0,5 mg och natriumklorid 0,9 mg.
Presentation
Pulver till injektionsvätska, lösning 100 E
Indications
Blefarospasm, hemifacial spasm och associerade fokala dystonier. Idiopatisk rotatorisk cervikal dystoni (spastisk torticollis). Dynamisk spetsfot, orsakad av spasticitet, hos ambulanta patienter över 2 års ålder med juvenil cerebral pares.
Adult Dosage
BOTOX skall endast ges av läkare med speciell kompetens och med dokumenterad kunskap om behandlingen samt om användningen av den nödvändiga utrustningen. Optimala dosnivåer och antal injektionsställen per muskel har inte fastställts. Individuella behandlingsrutiner skall därför läggas upp av läkaren. Optimala dosnivåer skall bestämmas med hjälp av titrering.
Den rekommenderade injektionsvolymen per muskel varierar från 0,05—0,1 ml (blefarospasm, hemifacial spasm) till 0,1—0,5 ml (cervikal dystoni, cerebral pares). De doser som rekommenderas för BOTOX är inte utbytbara med andra beredningar av botulinum toxin. Det är ingen skillnad i dosering mellan vuxna och äldre. BOTOX säkerhet och effekt vid behandling av blefarospasm, hemifacial spasm eller idiopatisk cervikal dystoni hos barn (under 12 år) har inte visats.
Blefarospasm/hemifacial spasm: Utspädd BOTOX injiceras med en steril 27—30 gauge (0,40—0,30 mm) nål. Elektromyografisk vägledning är inte nödvändig.
Den initialt rekommenderade dosen är 1,25—2,5 E injicerat i mediala och laterala orbicularis oculi i det övre ögonlocket och i laterala orbikularis okuli i det nedre ögonlocket. Ytterligare områden runt ögonbrynen, i laterala orbikularis samt i övre ansiktshalvan kan också injiceras om muskelspasmer här påverkar synen. Genom att undvika injektioner nära levator palpebrae superior minskas risken för ptos. Genom att undvika mediala injektioner i nedre ögonlocket, och därmed reducera diffusion in i musculus obliquus inferior, minskas risken för dubbelseende.
I allmänhet uppträder den initiala effekten inom 3 dagar, och är maximal 1 till 2 veckor efter behandling. Effekten av varje behandling varar cirka 3 månader, varefter proceduren kan upprepas efter behov. Vid upprepade behandlingstillfällen kan dosen ökas upp till det dubbla, om svaret på den första behandlingen anses otillräckligt. Injektion av mer än 5,0 E per ställe tycks dock endast ge marginellt förbättrad effekt. Initialdosen bör inte överstiga 25 E per öga. Normalt erhålls ingen ytterligare förbättring om man behandlar oftare än var tredje månad.
Vid behandling av blefarospasm skall den totala dosen inte överstiga 100 E var 12:e vecka.
Patienter med hemifacial spasm eller rubbningar i facialisnervens funktion skall behandlas som vid unilateral blefarospasm. Andra samtidigt påverkade ansiktsmuskler injiceras efter behov.
Cervikal dystoni: Utspädd BOTOX injiceras med en nål av lämplig storlek (vanligtvis 25—30 gauge / 0,50—0,30 mm).
Behandling av cervikal dystoni inkluderar ofta injektioner av BOTOX i sternocleidomastoideus, levator scapulae, scalener, splenius capitis och/eller trapezius. Mängden muskelmassa och graden av hypertrofi eller atrofi är faktorer som måste tas med i beräkningen när man väljer lämplig dos. Om det är svårt att identifiera de individuella musklerna, skall injektionerna ges med vägledning av elektromyografi.
I initiala kontrollerade kliniska studier gjorda för att fastställa säkerhet och effekt vid behandling av cervikal dystoni, varierade doserna för BOTOX injektionslösning från 140 till 280 E. I senare studier har doserna varierat från 95 till 360 E (med i medeltal ungefär 240 E). Som vid all läkemedelsbehandling skall behandling av en obehandlad patient inledas med lägsta effektiva dos. Högst 50 E skall ges på varje injektionsställe. Högst 100 E skall ges i sternocleidomastoideus. För att minska risken för dysfagi, skall sternocleidomastoideus inte injiceras bilateralt. Inte mer än 200 E totalt bör injiceras vid första behandlingstillfället. Justeringar kan sedan göras vid senare behandlingstillfällen beroende på det initiala svaret.
En total dos på 300 E per behandlingstillfälle skall inte överskridas. Det optimala antalet injektionsställen är beroende av muskelns storlek.
Klinisk förbättring uppträder i allmänhet inom de första 2 veckorna efter injektion. Maximal klinisk förbättring ses i allmänhet cirka 6 veckor efter injektion. Kortare behandlingsintervall än 10 veckor rekommenderas inte. Durationen av den gynnsamma effekt som rapporterats i kliniska prövningar visade avsevärd variation (från 2 till 33 veckor) med en typisk duration på ungefär 12 veckor.
Juvenil cerebral pares: Utspädd BOTOX injiceras med en steril nål, 23—26 gauge / 0,60—0,45 mm.
Lösningen injiceras på två ställen i mediala respektive laterala delen av den drabbade gastrocnemiusmuskeln. Vid hemiplegi är den rekommenderade initiala totaldosen 4 E/kg kroppsvikt i den drabbade extremiteten. Vid diplegi är den rekommenderade initiala totaldosen 6 E/kg kroppsvikt uppdelat mellan de drabbade extremiteterna. Den totala dosen bör inte överstiga 200 E.
Klinisk förbättring uppträder i allmänhet inom de första 2 veckorna efter injektion. Ytterligare doser skall ges när den kliniska effekten av en föregående injektion avklingar, men inte oftare än var tredje månad. Det kan vara möjligt att anpassa doseringsregimen så att behandlingarna kan ges med åtminstone 6 månaders mellanrum.
Samtliga indikationer: Om behandlingen misslyckas vid det första behandlingstillfället, det vill säga om signifikant klinisk förbättring uteblir 1 månad efter injektion jämfört med utgångsläget, skall följande åtgärder vidtagas:
a) Klinisk verifiering, som kan inkludera EMG-undersökning vid specialklinik, av toxinets aktivitet på den injicerade muskeln(lerna);
b) Analys av orsaken till misslyckandet, till exempel felaktigt val av muskler för injektionen, otillräcklig dos, dålig injektionsteknik, kontrakturer, alltför svaga antagonistmuskler, utveckling av toxinneutraliserande antikroppar;
c) Förnyad bedömning av lämpligheten att behandla med botulinum toxin typ A;
Om inga oönskade effekter uppträder efter det första behandlingstillfället, genomför en andra behandlingsomgång enligt följande: a) justera dosen, med hänsyn tagen till analysresultatet från den tidigare misslyckade behandlingen; b) använd EMG; och c) behåll ett intervall på 3 månader mellan de två behandlingstillfällena. Vid utebliven eller avtagande effekt efter upprepade injektioner skall alternativa behandlingsmetoder övervägas.
Contra Indications
Känd överkänslighet mot Clostridium botulinum typ A neurotoxinkomplex (900 kD) eller någon av lösningens hjälpämnen. Myasthenia gravis eller Eaton Lambert syndrom.
Special Precautions
Den aktuella anatomin och varje ändring av anatomin genom tidigare kirurgiska ingrepp, måste vara känd före administrering av BOTOX. Rekommenderade doser och administreringsfrekvenser för BOTOX skall inte överskridas.
I sällsynta fall kan en anafylaktisk reaktion förekomma efter injektion av botulinum toxin. Adrenalin och andra mot anafylaktiska reaktioner åtgärder skall därför finnas tillgängliga. Se även under Biverkningar.
I sällsynta fall har dödsfall, ibland i kombination med dysfagi, pneumoni och/eller annan signifikant sjukdom, rapporterats efter behandling med botulinum toxin typ A. Patienter eller vårdgivare skall rådas att omedelbart söka läkarvård om sväljningssvårigheter, tal- eller andningssvårigheter uppträder.
Kliniska fluktationer vid upprepad användning av BOTOX kan (som med alla botulinumtoxiner) bero på olika tillredningssätt, injektionsintervall, vilka muskler som injicerats eller något varierande potensvärden till följd av den biologiska testmetod som använts.
För frekvent eller för hög dosering kan resultera i antikroppsutveckling, som kan leda till resistens mot behandlingen.
Liksom för varje behandling som medför att tidigare stillasittande patienter åter bli aktiva, skall patienten rådas att återuppta aktiviteter successivt.
Försiktighet bör iakttagas om BOTOX används på ett injektionsställe med pågående inflammation eller när uttalad svaghet eller atrofi föreligger i den utvalda muskeln. Försiktighet skall även iakttagas när BOTOX används vid behandling av patienter med amyotrofisk lateral skleros eller med rubbningar som resulterar i perifer neuromuskulär dysfunktion.
BOTOX innehåller humant serumalbumin. När läkemedelsberedningar utvunna ur humant blod eller plasma används kan inte risken för överföring av infektionssjukdomar helt uteslutas. För att reducera denna risk genomförs strikta kontroller vid val av blodgivare och donerat blod. Dessutom är virusinaktiverande procedurer inkluderade i tillverkningsprocessen.
Blefarospasm: Reducerad blinkning efter injektion av BOTOX i orbikularismuskeln kan leda till att hornhinnan skadas. Noggrann test av känseln i hornhinnan på tidigare opererade ögon bör utföras, injektion i området vid nedre ögonlocket bör undvikas för att undvika ektropion och varje epiteldefekt skall behandlas omsorgsfullt. Detta kan kräva skyddande droppar, salva, förbandslinser eller tillslutning av ögat med lapp eller andra anordningar.
Ekkymos uppträder lätt i den mjuka ögonlocksvävnaden. Detta kan minimeras genom ett lätt tryck på injektionsstället omedelbart efter injektion. På grund av den antikolinerga effekten av botulinum toxin skall försiktighet iakttagas vid behandling av patienter som riskerar att utveckla glaukom med trång kammarvinkel.
Cervikal dystoni: Patienter med cervikal dystoni skall informeras om risken att drabbas av dysfagi som oftast är lindrig även om svåra fall förekommer. Som en följd av dysfagin finns risk för aspiration, dyspné och emellanåt behov av sondmatning. Sällsynta fall av dysfagi åtföljt av aspirationspneumoni och död har rapporterats. Dysfagin kan kvarstå i 2 till 3 veckor efter injektion, men har rapporterats kunna hålla i sig ända upp till 5 månader.
Begränsning av dosen som injiceras i sternocleidomastoideus till under 100 E kan minska uppkomsten av dysfagi. Patienter med liten halsmuskelmassa, eller patienter som erhåller bilaterala injektioner i sternocleidomastoideus, har större risk att utveckla dysfagi. Dysfagi anses bero på spridning av toxinet till esofagusmuskulaturen.
Juvenil cerebral pares: BOTOX är en behandling av fokal spasticitet som bara har studerats i kombination med vanliga standardbehandlingar och är inte avsett som ersättning för dessa behandlingssätt. BOTOX är troligen inte effektivt när det gäller att förbättra rörelseförmågan i en led som är fixerad på grund av kontrakturer.
Interactions
Teoretiskt kan effekten av botulinum toxin förstärkas av aminoglykosida antibiotika, spektinomycin eller andra läkemedelsberedningar som interfererar med neuromuskulär överföring (t ex muskelrelaxerande medel av turbokurarintyp).
Adverse Reactions
Baserat på data från kontrollerade kliniska prövningar kan man förvänta sig att patienterna upplever biverkningar efter BOTOX-behandling i 35% av fallen vid blefarospasm, 28% vid cervikal dystoni och 17% vid juvenil cerebral pares. Biverkningar uppträder vanligen inom de första dagarna efter injektion och är övergående. Lokal muskelsvaghet motsvarar den förväntade farmakologiska effekten av botulinum toxin. Som vid all injektionsbehandling kan lokal smärta, ömhet och/eller blåmärken uppstå efter injektionen.
- Vanliga (>1/100) - Allmänna: Yrsel, dåsighet, influensaliknande symtom, sjukdomskänsla, huvudvärk, ömhet (vid cervikal dystoni). Sömnighet, sjukdomskänsla (vid juvenil cerebral pares). Cirk.: Högt blodtryck, ömhet (vid cervikal dystoni). GI: Sväljningssvårigheter, lokal svaghet, smärta, ömhet, illamående, muntorrhet (vid cervikal dystoni). Hud: Utslag, stickningar (vid juvenil cerrebral pares). Luftvägar: Rinit, infektion i övre luftvägarna (vid cervikal dystoni). Muskuloskel.: Domning, generell svaghet, stelhet (vid cervikal dystoni). Myalgi, muskelsvaghet, onormal gång (vid juvenil cerebral pares). Urogenital.: Urininkontinens (vid juvenil cerebral pares). Ögon: Ptos, ytlig punktuell keratit, lagoftalmi, torra ögon, irritation, fotofobi, tårflöde (vid blefarospasm/hemifacial spasm). Övrigt: Virusinfektion, öroninfektion (vid juvenil cerebral pares).
- Mindre vanliga (1/100 - 1/1000) - Allmänna: Yrsel, trötthet (vid blefarospasm/hemifacial spasm). Feber (vid cervikal dystoni). Luftvägar: Dyspne (vid cervikal dystoni). Muskuloskel.: Försvagad ansiktsmuskulatur, ansiktsförlamning (vid blefarospasm/hemifacial spasm). Ögon: Keratit, ektropion, dubbelseende, entropion, synrubbning, dimsyn, diffus klåda/dermatit (vid blefarospasm/hemifacial spasm). Ptos, dubbelseende (vid cervikal dystoni). Övrigt: Röstförändring (vid cervikal dystoni).
- Sällsynta (< 1/1000) - Ögon: Svullna ögonlock, glaukom med trång kammarvinkel, sår på hornhinnan (vid blefarospasm/hemifacial spasm).
Dysfagi varierar i svårighetsgrad från mild till allvarlig, med risk för aspiration, som i vissa fall kan kräva läkarinsats. Se Varningar och försiktighet.
Det har förekommit sällsynta spontana rapporter om dödsfall efter behandling med botulinum toxin typ A, ibland i kombination med dysfagi, pneumoni och/eller annan signifikant svaghet.
Följande har rapporterats i sällsynta fall efter marknadsföring: hudutslag (inkluderande erythema multiforme, urtikaria och psoriasisliknande utslag), klåda och allergiska reaktioner.
Det har också förekommit sällsynta rapporter om kardiovaskulära biverkningar, som inkluderat arytmi och hjärtinfarkt, varav några fall med dödlig utgång. Hos en del av dessa patienter ingick kardiovaskulär sjukdom som riskfaktor.
Ett fall av anafylaktisk reaktion efter injektion av BOTOX har rapporterats. Ett fall av perifer neuropati har rapporterats hos en kraftig byggd vuxen man som erhöll totalt 1 800 E BOTOX (för spasm i nacke och rygg samt svår smärta) vid fyra behandlingstillfällen under en period på 11 veckor.
Glaukom med trång kammarvinkel har mycket sällan rapporterats i mycket sällsynta fall efter behandling med botulinumtoxin mot blefarospasm. En kvinnlig patient utvecklade brakial plexopati 2 dagar efter injektion av 120 E BOTOX, som behandling mot cervikal dystoni. Patienten var återställd efter 5 månader.
Manufacturer
Allergan Norden AB |
|
