Le traitement par Afinitor doit être instauré et suivi par un médecin ayant l'expérience des traitements anticancéreux.
Posologie
La dose recommandée d'évérolimus est de 10 mg une fois par jour. Le traitement doit être poursuivi aussi longtemps qu'un bénéfice clinique est observé ou jusqu'à la survenue d'une toxicité inacceptable.
Ajustement de la posologie en cas d'effets indésirables
La prise en charge d'évènements indésirables graves et/ou indésirables mal tolérées suspectés d'être reliés au traitement peut nécessiter une modification de dose. Ce peut être une réduction et/ou une interruption temporaire (par exemple pendant une semaine) suivie d'une reprise du traitement à la dose de 5 mg. S'il est nécessaire de diminuer la posologie, la dose recommandée est de 5 mg par jour (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).
Populations particulières
Enfants et adolescents (<18 ans)
Afinitor ne doit pas être utilisé chez l'enfant et l'adolescent compte tenu de l'insuffisance de données concernant la sécurité et l'efficacité.
Patients âgés (≥65 ans)
Aucune adaptation de la posologie n'est nécessaire (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).
Insuffisance rénale
Aucune adaptation de la posologie n'est nécessaire (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).
Insuffisance hépatique
Chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée (classe B de Child-Pugh), la posologie doit être réduite à 5 mg par jour. L'évérolimus n'a pas été évalué chez les patients atteints d'insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh) et son utilisation n'est pas recommandée dans cette population (voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Propriétés pharmacocinétiques).
Mode d'administration
Afinitor doit être pris par voie orale une fois par jour à la même heure chaque jour, avec ou sans aliments de façon constante (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques). Les comprimés d'Afinitor doivent être avalés entiers avec un verre d'eau. Les comprimés ne doivent pas être mâchés ou écrasés.
Si une dose est oubliée, le patient ne doit pas prendre une dose supplémentaire, mais prendre la prochaine dose normale prescrite.

Comprimé ovale de couleur blanche à légèrement jaunâtre à bords biseautés et sans barre de cassure, portant la mention « UHE » gravée sur une face et « NVR » sur l'autre face.

Groupe pharmacothérapeutique : Inhibiteurs de protéine kinase, Code ATC : L01XE10
Mécanisme d'action
L'évérolimus est un inhibiteur sélectif de mTOR (mammalian target of rapamycin –cible de la rapamycine chez les mammifères). mTOR est une sérine-thréonine kinase dont l'activité est connue comme étant dérégulée dans de nombreux cas de cancers humains. L'évérolimus se lie à la protéine intracellulaire FKBP-12 formant un complexe qui inhibe l'activité du mTOR complex-1 (mTORC1). L'inhibition du mTORC1 dont la voie de signalisation interfère avec la traduction et la synthèse de protéines par réduction de l'activité de la protéine kinase ribosomale S6 (S6K1) et avec la protéine 4EBP-1 se liant au facteur d'élongation 4 (eucaryotic elongation factor) qui régule les protéines impliquées dans le cycle cellulaire, l'angiogénèse et la glycolyse. L'évérolimus réduit les taux du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) qui potentialise le processus d'angiogénèse tumoral. L'évérolimus est un inhibiteur puissant de la croissance et de la prolifération des cellules tumorales, des cellules endothéliales, des fibroblastes et des cellules musculaires lisses vasculaires et il a été montré qu'il réduisait la glycolyse des cellules tumorales in vitro et in vivo.
Expérience clinique
Une étude de phase III multicentrique internationale randomisée en double aveugle a été menée comparant Afinitor 10 mg/jour au placebo, administrés tous les deux en association avec un traitement symptomatique optimal (BSC - best supportive care) chez des patients ayant un cancer du rein métastatique dont la maladie avait progressé sous ou après un traitement par un VEGFR-TKI (inhibiteur de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (sunitinib, sorafénib ou sunitinib plus sorafénib). Un traitement antérieur par le bévacizumab et l'interféron-α était également autorisé. Les patients ont été stratifiés en fonction du score pronostique du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) (groupes à risque faible versus intermédiaire versus élevé) et du traitement anticancéreux antérieur (1 versus 2 VEGFR-TKI).
Le critère principal était la survie sans progression, documentée selon les critères RECIST (Response eva luation Criteria in Solid Tumors)) et évaluée en aveugle par un comité d'évaluation centralisé indépendant. Les critères secondaires étaient la sécurité d'emploi, le taux de réponse tumorale objective, la survie globale, les symptômes liés à la maladie et la qualité de vie. Après documentation d'une progression radiologique, l'aveugle pouvait être levé par l'investigateur : les patients randomisés dans le groupe placebo ont pu alors recevoir Afinitor 10 mg/jour en ouvert. Le Comité indépendant de surveillance a recommandé d'arrêter cette étude au moment de la deuxième analyse intermédiaire car le critère principal avait été atteint.
Au total, 416 patients ont été randomisés selon un rapport 2:1 pour recevoir Afinitor (n = 277) ou le placebo (n = 139). Les caractéristiques démographiques étaient équilibrées (âge médian 61 ans ; [intervalle 27-85 ans], hommes 78 %, caucasiens 88 %, nombre de traitements antérieurs par un VEGFR-TKI [1 -74 %, 2 -26 %]).
Afinitor était supérieur au placebo sur le critère principal de survie sans progression, avec une réduction statistiquement significative de 67 % du risque de progression ou décès (voir Tableau 3).
Tableau 3        Résultats en termes de survie sans progression

Population	n	Afinitor n = 277	Placebo n = 139	Hazard ratio (IC à 95 %)	Valeur P a
		Médiane de survie sans progression  (mois) (IC à 95 %)
Analyse principale
Tous patients (évaluation centrale indépendante en aveugle)	416	4,9 (4,0-5,5)	1,9 (1,8-1,9)	0,33 (0,25-0,43)	< 0,0001a
Analyses de confirmation/de sensibilité
Tous patients (évaluation locale par l'investigateur)	416	5,5 (4,6-5,8)	1,9 (1,8-2,2)	0,32 (0,25-0,41)	< 0,0001a
Score pronostique MSKCC (revue centralisée indépendante en aveugle)
Faible risque	120	5,8 (4,0-7,4)	1,9 (1,9-2,8)	0,31 (0,19-0,50)	< 0,0001
Risque intermédiaire	235	4,5 (3,8-5,5)	1,8 (1,8-1,9)	0,32 (0,22-0,44)	< 0,0001
Haut risque	61	3,6 (1,9-4,6)	1,8 (1,8-3,6)	0,44 (0,22-0,85)	0,007

^aTest log-rank stratifié
Les taux de survie sans progression à 6 mois étaient de 36 % dans le groupe Afinitor comparé à 9 % dans le groupe placebo.
Des réponses tumorales objectives confirmées ont été observées chez 5 patients (2 %) traités par Afinitor et chez aucun patient recevant le placebo. Ainsi, le bénéfice en termes de survie sans progression concerne essentiellement la population présentant une stabilisation de la maladie (correspondant à 67 % du groupe de traitement par Afinitor).
Aucune différence statistiquement significative entre les traitements n'a été observée sur la survie globale (Hazard ratio 0,87 intervalle de confiance [0,65-1,17] ; P = 0,177). Le traitement par Afinitor en ouvert après progression chez les patients qui avaient reçu préalablement au placebo (cross over) ne permettait pas la mise en évidence d'une différence pour le critère de survie globale entre les deux bras.

Les effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n'ont pas été étudiés. Les patients devront être informés d'être prudents lorsqu'ils conduisent ou utilisent des machines s'ils ont présenté de la fatigue au cours d'un traitement par Afinitor.

Hypersensibilité à la substance active, aux autres dérivés de la rapamycine ou à l'un des excipients.

Pneumopathie non infectieuse
La pneumopathie non infectieuse est un effet de classe des dérivés de la rapamycine, y compris Afinitor. Des pneumopathies non infectieuses (y compris maladie pulmonaire interstitielle) ont été décrites chez 12% des patients traités par Afinitor (voir rubrique Effets indésirables). Certains cas ont été sévères et en de rares occasions, une issue fatale a été observée. Le diagnostic de pneumopathie non infectieuse doit être envisagé chez les patients présentant des signes et symptômes respiratoires non spécifiques tels qu'hypoxie, épanchement pleural, toux ou dyspnée et lorsqu'une étiologie infectieuse, néoplasique ou toutes autres causes non médicamenteuses ont été exclues par les investigations appropriées. Il convient de recommander aux patients de signaler sans attendre tout symptôme respiratoire nouveau ou qui s'aggrave.
Chez les patients qui développent des modifications radiologiques évoquant une pneumopathie non infectieuse sans symptôme ou accompagnées de symptômes mineurs, le traitement par Afinitor peut être poursuivi sans modification de la posologie. En présence d'une symptomatologie modérée, l'interruption du traitement doit être envisagée jusqu'à l'amélioration des symptômes. L'administration de corticoïdes peut être indiquée. Afinitor pourra être introduit de nouveau à la dose de 5 mg par jour.
Chez les patients présentant des symptômes sévères de pneumopathie non infectieuse, le traitement par Afinitor doit être arrêté et l'administration de corticoïdes peut être indiquée jusqu'à la résolution des symptômes cliniques. Le traitement par Afinitor pourra être introduit de nouveau en diminuant la posologie à 5 mg par jour en fonction des circonstances cliniques individuelles.
Infections
Afinitor possède des propriétés immunosuppressives et il peut prédisposer les patients aux infections, notamment aux infections par des agents pathogènes opportunistes (voir rubrique Effets indésirables). Des infections localisées et systémiques, incluant des pneumonies, d'autres infections bactériennes et des infections fongiques invasives telles qu'aspergillose ou candidose ont été décrites chez des patients traités par Afinitor. Certaines de ces infections ont été sévères (menant par exemple à une insuffisance respiratoire) et parfois d'issue fatale. Les médecins et les patients doivent être conscients du risque accru d'infection avec Afinitor, être vigilants aux signes et symptômes d'infection et un traitement approprié doit être instauré dans les plus brefs délais.
Les patients présentant des infections pré-existantes doivent être traités de manière appropriée et la guérison de l'infection doit être complète avant de débuter le traitement par Afinitor. Si le diagnostic d'une infection fongique systémique invasive est fait, le traitement par Afinitor doit être arrêté immédiatement et définitivement, et le patient doit être traité par un traitement antifongique approprié.
Réactions d'hypersensibilité
Des réactions d'hypersensibilité se manifestent par les symptômes comprenant de façon non exhaustive, anaphylaxie, dyspnée, érythème, douleur thoracique et oedème de Quincke (par exemple gonflement des voies respiratoires et de la langue avec ou sans altération de la respiration) ont été observés avec l'évérolimus (voir rubrique Contre-indications).
Ulcérations buccales
Des aphtes, une stomatite et une mucite buccale ont été observés chez des patients traités par Afinitor (voir rubrique Effets indésirables). Dans ce cas, des traitements topiques sont recommandés, mais les bains de bouche à base d'alcool ou d'eau oxygénée doivent être évités car ils peuvent exacerber l'affection. Les agents antifongiques ne doivent pas être utilisés, sauf si une infection fongique a été diagnostiquée (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
Analyses biologiques et surveillance
Fonction rénale
Des augmentations de la créatininémie, généralement légères, ont été rapportées dans les études cliniques (voir rubrique Effets indésirables). Il est recommandé de surveiller la fonction rénale, notamment l'urémie ou la créatininémie avant le début du traitement par Afinitor et régulièrement ensuite.
Glycémie et lipides
Des cas d'hyperglycémie, d'hyperlipidémie et d'hypertriglycéridémie ont été rapportés dans les études cliniques (voir rubrique Effets indésirables). La majorité des cas d'hyperglycémie sont survenus chez des patients qui avaient une glycémie à jeun anormale avant le début du traitement par Afinitor. La glycémie à jeun doit être contrôlée avant le début du traitement par Afinitor et régulièrement ensuite. Dans la mesure du possible, la glycémie doit être équilibrée de façon optimale avant l'instauration du traitement par Afinitor.
Paramètres hématologiques
Des diminutions de l'hémoglobine, des lymphocytes, des neutrophiles et des plaquettes ont été observées dans les études cliniques (voir rubrique Effets indésirables). La numération formule sanguine doit être contrôlée avant l'instauration du traitement par Afinitor et régulièrement ensuite.
Interactions
L'administration concomitante avec des inhibiteurs et des inducteurs du CYP3A4 ou de la glycoprotéine P (PgP) pompe à efflux de nombreux médicaments, doit être évitée (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). Si l'administration concomitante avec un inhibiteur ou un inducteur modéré du CYP3A4 et/ou de la PgP ne peut être évitée, des ajustements de dose peuvent être envisagés basés sur l'AUC prévisible (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
Le traitement concomitant avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 entraîne, de façon considérable, une augmentation de la concentration plasmatique de l'évérolimus (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). Il n'y a pas actuellement de données suffisantes pour permettre une recommandation des doses dans cette situation. Ainsi, le traitement concomitant par Afinitor avec des inhibiteurs puissants n'est pas recommandé.
Insuffisance hépatique
L'administration d'Afinitor n'est pas recommandée chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh) (voir rubriques Posologie et mode d'administration et Propriétés pharmacocinétiques).
Vaccinations
L'utilisation de vaccins vivants doit être évitée au cours du traitement par Afinitor (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
Lactose
Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.
Complications de la cicatrisation des plaies
Un altération de la cicatrisation des plaies est un effet de la classe des dérivés de la rapamycine, y compris Afinitor. La prudence est donc requise avec l'utilisation d'Afinitor dans la phase péri-opératoire.

L'évérolimus est un substrat du CYP3A4 et un substrat et un inhibiteur modéré de la glycoprotéine P (PgP). Par conséquent, l'absorption puis l'élimination de l'évérolimus peuvent être influencées par les médicaments qui agissent sur le CYP3A4 et/ou la PgP. In vitro, l'évérolimus est un inhibiteur compétitif du CYP3A4 et un inhibiteur mixte du CYP2D6.
Les interactions connues et théoriques avec des inhibiteurs et des inducteurs sélectifs du CYP3A4 et de la PgP sont décrites dans le Tableau 1 ci-dessous.
Inhibiteurs du CYP3A4 et de la PgP susceptibles d'augmenter les concentrations d'évérolimus
Les inhibiteurs du CYP3A4 ou de la PgP peuvent augmenter les concentrations sanguines de l'évérolimus en diminuant le métabolisme ou l'efflux de l'évérolimus des cellules intestinales.
Inducteurs du CYP3A4 et de la PgP susceptibles de diminuer les concentrations d'évérolimus
Les substances qui sont des inducteurs du CYP3A4 et de la PgP peuvent diminuer les concentrations sanguines de l'évérolimus en augmentant le métabolisme de l'évérolimus ou l'efflux de l'évérolimus des cellules intestinales.
Tableau 1        Effets des autres substances actives sur l'évérolimus

Substances actives par interaction	Interaction – Modifications de AUC/Cmax de l'évérolimus Moyenne géométrique du rapport (intervalle des valeurs observées)	Recommandations pour l'administration concomitante
Inhibiteurs puissants DE CYP3A4/PgP
Kétoconazole	AUC ↑15,3 fois (intervalle 11,2-22,5) Cmax ↑4,1 fois (intervalle 2,6-7,0)	L'administration concomitante d'Afinitor avec des inhibiteurs puissants n'est pas recommandée.
Itraconazole, posaconazole, voriconazole	Non étudiée, une augmentation importante des concentrations de l'évérolimus est attendue.
Télithromycine, clarithromycine
Néfazodone
Ritonavir, atazanavir, saquinavir, darunavir, indinavir, nelfinavir
Inhibiteurs modérés DE CYP3A4/PgP
Erythromycine	AUC ↑4,4 fois (intervalle 2,0-12,6) Cmax ↑2.0 fois (intervalle 0,9-3,5)	Utilisation avec précaution quand l'administration concomitante avec des inhibiteurs modérés du CYP3A4 ou de la PgP ne peut être évitée. Si l'administration concomitante avec un inhibiteur modéré du CYP3A4 ou de la PgP est requise, une réduction de dose à 5 mg par jour et 5 mg tous les autres jours peut être envisagée. Toutefois, il n'ya pas de données cliniques suffisantes sur l'ajustement de dose. En raison de la variabilité entre les sujets, les ajustements de dose recommandés ne peuvent être optimaux pour tous les individus, une surveillance étroite des effets indésirables est donc recommandée.
Vérapamil	AUC ↑3,5 fois (intervalle 2,2-6,3) Cmax ↑2,3 fois (intervalle 1,3-3,8)
Ciclosporine orale	AUC ↑2,7-fois (intervalle 1,5-4,7) Cmax ↑1,8 fois(intervalle 1,3-2,6)
Fluconazole	Non étudiée. Exposition accrue
Diltiazem	attendue.
Amprenavir, fosamprenavir	Non étudiée. Exposition accrue attendue.
Jus de pamplemousse ou autres aliments ayant un effet sur les CYP3A4/PgP	Non étudiée. Exposition accrue attendue (variation élevée des effets)	L'association doit être évitée.
Inducteurs puissants DE CYP3A4/PgP
Rifampicine	AUC ↓63% (intervalle 0-80%) Cmax ↓58% (intervalle 10-80%)	Eviter l'utilisation concomitante avec les inducteurs puissants du CYP3A4. Si une administration concomitante avec un inducteur puissant du CYP3A4 est requise, une augmentation de la dose d'Afinitor de 10 mg par jour jusqu'à 20 mg par jour en utilisant une augmentation par pallier de 5 mg est appliquée le 4iéme jour et 8ième jour après l'initiation du traitement par l'inducteur. Cette dose d'Afinitor est établie pour ajuster l'AUC à l'intervalle de valeurs observées sans inducteur. Toutefois il n'existe aucune donnée clinique disponible avec cet ajustement de dose. Lorsque le traitement par l'inducteur puissant est arrêté, la dose d'Afinitor doit de nouveau être la dose utilisée avant l'instauration de l'administration concomitante.
Carbamazépine, phénobarbital, phénytoine	Non étudiée. Diminution de l'exposition attendue.
Efavirenz, nevirapine	Non étudiée. Diminut de l'exposition attendue.
Millepertuis  (Hypericum Perforatum)	Non étudiée. Diminution importante de l'exposition attendue.	Les préparations contenant du millepertuis ne doivent pas être utilisées pendant un traitement par Afinitor.

Produits dont la concentration plasmatique peut être altérée par l'évérolimus En fonction des résultats des études in vitro, au vu des concentrations systémiques obtenues avec des doses par voie orale de 10 mg, l'inhibition de la PgP, du CYP3A4 et du CYP2D6 est peu vraisemblable. Toutefois, l'inhibition du CYP3A4 et de la PgP dans l'intestin ne peut être exclue ; donc l'évérolimus peut modifier la biodisponibilité de substances (substrats du CYP3A4 et/ou de la PgP) administrées en association.
Vaccinations
La réponse immunitaire à la vaccination peut être affectée. Ainsi, la vaccination au cours d'un traitement par Afinitor peut-elle être moins efficace. L'utilisation de vaccins vivants doit être évitée pendant le traitement par Afinitor (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). Exemples de vaccins vivants : vaccin antigrippal intranasal, vaccins anti-rougeoleux, contre les oreillons,anti-rubéolique, vaccin antipoliomyélitique oral, BCG (Bacillus Calmette-Guérin), vaccins antiamarile, contre la varicelle et vaccin typhoïde Ty21a.

Sans objet.

Les cas rapportés de surdosage chez l'homme sont très limités. Des doses uniques allant jusqu'à 70 mg ont été administrées avec une tolérance aiguë acceptable. Un traitement symptomatique approprié doit être instauré dans tous les cas de surdosage.

Fertilité

Les observations précliniques indiquent que le traitement par Afinitor peut diminuer la fertilité masculine (voir rubrique Données de sécurité préclinique).

Femmes en âge de procréer

Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode contraceptive efficace pendant le traitement par l'évérolimus.

Grossesse

Il n'existe pas de données suffisamment pertinentes concernant l'utilisation d'Afinitor chez la femme enceinte. Des études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique Données de sécurité préclinique).

L'évérolimus n'est pas recommandé chez la femme enceinte et chez la femme apte à procréer sans méthode contraceptive.

Allaitement

On ne sait pas si l'évérolimus est excrété dans le lait maternel humain. Cependant, les études animales ont montré que l'évérolimus et/ou ses métabolites passaient facilement dans le lait. Par conséquent, les femmes traitées par évérolimus ne doivent pas allaiter.

Les données présentées ci-dessous sont celles d'une étude de phase III randomisée dans le traitement du cancer du rein métastatique au cours de laquelle les patients ont reçu de l'évérolimus (n = 274) ou le placebo (n = 137). Au total, 165 patients ont été exposés à l'évérolimus 10 mg/jour pendant 4 mois ou plus. L'âge médian des patients était de 61 ans (intervalle 27-85 ans).
Les effets indésirables de grades 3-4 les plus fréquents (incidence ≥ 2 %) ont été : une diminution des lymphocytes, augmentation du glucose, diminution de l'hémoglobine, diminution des phosphates, augmentation du cholestérol, infections, stomatite, fatigue, et pneumopathie.
La durée médiane du traitement à l'étude en double aveugle a été de 141 jours (intervalle 19-451) chez les patients ayant reçu Afinitor et de 60 jours (intervalle 21-295) chez les patients ayant reçu le placebo. Les incidences d'effets indésirables ayant entraîné l'arrêt définitif du traitement ont été de 7 % et 0 % respectivement pour les groupes Afinitor et placebo. Dans la majorité des cas, la sévérité des effets indésirables a été de grade 1 ou 2.
Le Tableau 2 montre l'incidence des effets indésirables rapportés chez les patients recevant Afinitor 10 mg/jour. Dans le Tableau 2, les effets indésirables sont présentés selon les classes d'organe et les catégories de fréquences MedDRA. Les catégories de fréquences sont définies selon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables doivent être présentés suivant un ordre décroissant de gravité.
Tableau 2   Effets indésirables

Infections and infestations
Très fréquent		Infections a
Affections hématologiques et du système lymphatique
Très fréquent		Diminution des lymphocytes b, diminution de l'hémoglobine b, diminution des plaquettes b, diminution des neutrophiles b
Affections du système immunitaire
Fréquence indéterminée		Hypersensibilité
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Très fréquent		Augmentation du glucose b, augmentation du cholestérol b, augmentation des triglycérides b, diminution des phosphates b, anorexie
Fréquent		Déshydratation
Peu fréquent		Apparition d'un diabète
Affections psychiatriques
Fréquent		Insomnie
Affections du système nerveux
Très fréquent		Dysgueusie
Fréquent		Céphalées
Affections oculaires
Fréquent		Conjonctivite, oedème de la paupière
Affections cardiaques
Peu fréquent		Insuffisance cardiaque congestive
Affections vasculaires
Fréquent		Hypertension
Fréquence indéterminée		Hémorragie
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Très fréquent		Pneumopathie c, dyspnée, epistaxis, toux
Fréquent		Hémoptysie
Affections gastro-intestinales
Très fréquent		Stomatite d, diarrhée, mucite, vomissements, nausée
Fréquent		Sécheresse buccale, douleur abdominale, dysphagie, dyspepsie
Affections hépatobiliaires
Très fréquent		Augmentation de l'alanine aminotransférase b, augmentation de l'aspartate aminotransférase b
Fréquent		Augmentation de la bilirubine b
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Très fréquent		Rash, sécheresse cutanée, prurit
Fréquent		Syndrome mains-pieds, érythème, exfoliation, altération des ongles cassants, dermatite acnéiforme, ongles cassants
Peu fréquent		Œdème de Quincke
Affections du rein et des voies urinaires
Très fréquent		Augmentation de la créatinine b
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Très fréquent		Fatigue, asthénie, oedème périphérique
Fréquent		Douleur thoracique, pyrexie
Peu fréquent		Altération de la cicatrisation des plaies
Investigations
Fréquent	Perte de poids
a       Inclut tous les effets de la classe d'organe “infections et infestations » (tels que pneumonie, sepsis et infections opportunistes [par exemple : aspergillose and candidose (voir aussi rubrique Mises en garde et précautions d'emploi)]) b       Fréquence basée sur la détermination des valeurs biologiques anormales (comme une partie de l'évaluation biologique de routine) c       Inclut pneumopathie interstitielle pulmonaire, infiltration pulmonaire, hémorragie alvéolaire pulmonaire, toxicité pulmonaire et alvéolite d       Inclut stomatite et aphtes, ulcération buccale et de la langue