Descrizione prodotto
NORITREN*30CPR RIV 25MG
Principio attivo
NORTRIPTILINA CLORIDRATO
Forma farmaceutica
COMPRESSE RIVESTITE
ATC livello 3
ANTIDEPRESSIVI
Tipo prodotto
FARMACO ETICO
Indicazioni terapeutiche
Episodi di depressione maggiore, singoli o ricorrenti.
Disturbo depressivo maggiore.
Composizione
Noritren 10 mg compresse rivestite:
Ogni compressa contiene 10 mg di nortriptilina (pari a 11,40 mg di nortriptilina cloridrato).
Noritren 25 mg compresse rivestite:
Ogni compressa contiene 25 mg di nortriptilina (pari a 28,5 mg di nortriptilina cloridrato).
Eccipienti:
Lattosio monoidrato, saccarosio.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Eccipienti
Nucleo della compressa:
amido di mais,
gelatina,
magnesio stearato,
cellulosa microcristallina,
lattosio.
Rivestimento:
talco,
gomma arabica,
silice colloidale,
magnesio carbonato,
titanio biossido,
cetil palmitato,
saccarosio,
mix E-110, E-104 (compresse da 25 mg).
Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Infarto miocardico recente. Qualsiasi grado di blocco della conduzione cardiaca o disturbi del ritmo cardiaco ed insufficienza coronarica.
E’ controindicato:
- glaucoma ad angolo chiuso;
- avvelenamento acuto da alcool e barbiturici;
- ritenzione urinaria;
- trattamento concomitante con anti-MAO (inibitori della monoamino-ossidasi) (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).
Posologia
Si consiglia di iniziare con una dose bassa e aumentare gradualmente, osservando con cura la risposta clinica ed eventuali evidenze di intolleranza. Dosi superiori a 150 mg al giorno vanno preferibilmente limitate ai pazienti ospedalizzati (fino a 200-250 mg).
Adulti
Inizialmente 25 o 50 mg una volta al giorno somministrati al mattino oppure 25 mg 2-3 volte al giorno, aumentati gradualmente, se necessario, di 25 mg a giorni alterni fino a 100- 150 mg una volta al giorno oppure 50 mg 2-3 volte al giorno (raramente 200 mg al giorno ai pazienti ospedalizzati). Le dosi aggiuntive vanno somministrate principalmente al mattino. La dose di mantenimento è uguale alla dose terapeutica ottimale.
Pazienti anziani
Pazienti di oltre 60 anni: Inizialmente 10 mg 2-3 volte al giorno oppure 25 mg una volta al giorno, aumentati gradualmente, se necessario, a giorni alterni fino a 150 mg al giorno. Le dosi aggiuntive vanno somministrate principalmente al mattino. La dose di mantenimento è uguale alla dose terapeutica ottimale.
Bambini e adolescenti (<18 anni)
L’uso di Noritren non è raccomandato nei bambini e adolescenti a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull’efficacia.
Ridotta funzionalità renale
Nortriptilina può essere somministrata alle dosi usuali ai pazienti con insufficienza renale.
Ridotta funzionalità epatica
È consigliabile un’attenta scelta della dose e, se possibile, una misurazione del livello del farmaco nel siero.
Durata del trattamento
L’effetto antidepressivo di solito si manifesta dopo 2-4 settimane. Il trattamento con antidepressivi è sintomatico e, pertanto, deve esser continuato per un periodo di tempo appropriato, in genere fino a 6 mesi dopo la remissione per prevenire le recidive. In pazienti con depressione ricorrente (unipolare) può essere necessario continuare la terapia di mantenimento per alcuni anni al fine di prevenire nuovi episodi.
Sospensione
Quando si interrompe la terapia, il farmaco deve essere sospeso gradualmente nel corso di alcune settimane.
Metodo di somministrazione
Gli incrementi delle dosi vanno preferibilmente effettuati al mattino.
Le compresse vanno deglutite con acqua.
Avvertenze e precauzioni
Nortriptilina non deve essere somministrata in concomitanza con anti-MAO (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).
La contemporanea somministrazione di nortriptilina ed anti-MAO può provocare la sindrome serotoninergica (un insieme di sintomi che possono comprende agitazione, confusione, tremore, mioclono ed ipertermia).
Come con altri antidepressivi triciclici, nortriptilina non deve essere somministrata a pazienti che ricevono inibitori delle monoamino-ossidasi (anti-MAO). Il trattamento con nortriptilina può essere istituito 14 giorni dopo la sospensione di anti-MAO non-selettivi irreversibili ed almeno un giorno dopo la sospensione di moclobemide reversibile. Il trattamento con anti- MAO può essere istituito 14 giorni dopo la sospensione di nortriptilina.
È possibile che si manifestino aritmie cardiache con dosi alte, anche in pazienti con malattia pre-esistente che assumono una dose normale.
Nortriptilina deve essere usata con cautela in pazienti affetti da disturbi convulsivi, ipertrofia prostatica, ipertiroidismo, sintomatologia paranoide e malattia epatica o cardiovascolare avanzata.
Suicidio/Ideazione suicidaria
La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. E’ esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Altre patologie psichiatriche per le quali Noritren è prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.
Uso nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni
Gli antidepressivi triciclici non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni. Gli studi condotti nella depressione in bambini di questo gruppo di età non hanno dimostrato l’efficacia per questa classe di farmaci. Studi con altri antidepressivi hanno messo in evidenza rischio di suicidio, autolesionismo e ostilità correlato con tali farmaci. Tale rischio può verificarsi anche con gli antidepressivi triciclici.
Inoltre, gli antidepressivi triciclici sono associati ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i gruppi d’età. Deve essere tenuto presente che non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti riguardanti la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
Il trattamento con Noritren è associato ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i gruppi d’età.
È necessaria molta cautela se si somministra nortriptilina a pazienti ipertiroidei o a pazienti che assumono farmaci per la tiroide, poichè possono sviluppare aritmie cardiache.
I pazienti anziani sono particolarmente sensibili all’ipotensione ortostatica ma nortriptilina ha minori probabilità di provocare ipotensione ortostatica rispetto ad altri antidepressivi triciclici.
Nei soggetti maniaco-depressivi può verificarsi il passaggio alla fase maniacale; nortriptilina deve essere sospesa se il paziente entra in una fase maniacale.
Quando nortriptilina viene assunta per una componente depressiva della schizofrenia, i sintomi psicotici possono aggravarsi. In questi casi nortriptilina deve essere prescritta con grande cautela e assunta in associazione ad un neurolettico, prestando attenzione alle interazioni farmacologiche.
In pazienti con la rara affezione di camera anteriore poco profonda ed angolo iridocorneale chiuso può provocare attacchi di glaucoma acuto a causa della dilatazione della pupilla.
Gli anestetici somministrati durante la terapia con antidepressivi triciclici possono aumentare il rischio di aritmia ed ipotensione. Quando è possibile, si consiglia di sospendere nortriptilina diversi giorni prima dell’intervento chirurgico; in caso contrario, è necessario comunicare all’anestesista che il paziente è in trattamento con nortriptilina.
Come è noto per altri psicotropi, nortriptilina può modificare le risposte all’insulina e al glucosio rendendo necessario un aggiustamento della terapia antidiabetica in pazienti diabetici, inoltre la malattia depressiva di per sé può influenzare l’equilibrio glicemico dei pazienti.
E’ stata segnalata iperpiressia con antidepressivi triciclici somministrati in concomitanza con anticolinergici o neurolettici, specialmente in periodi caldi.
Dopo una prolungata somministrazione, la brusca interruzione della terapia può causare sintomi da sospensione che si manifestano con cefalea, malessere, insonnia ed irritabilità.
Questi sintomi non sono indicativi di dipendenza.
Informazioni importanti su alcuni eccipienti
Noritren contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp-lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.
Noritren contiene saccarosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio-galattosio, o da insufficienza di sucrasi isomaltasi, non devono assumere questo medicinale.
Interazioni
Interazioni farmacodinamiche
Associazioni controindicate
Anti-MAO (Inibitore delle MAO-A selettivo reversibile (moclobemide) e Inibitore delle MAO-B selettivo irreversibile (selegilina)), per evitare il rischio di sviluppare una sindrome serotonininergica (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Associazioni sconsigliate
Simpaticomimetici: Nortriptilina può potenziare gli effetti cardiovascolari di adrenalina, di efedrina, di isoprenalina, di noradrenalina, di fenilefrina e di fenilpropanolamina (ad esempio contenuti in anestetici locali e generali e decongestionanti nasali).
Bloccanti adrenergici: Gli antidepressivi triciclici possono contrastare gli effetti antiipertensivi dei seguenti medicinali: guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e metildopa. È consigliabile rivedere tutta la terapia anti-ipertensiva durante il trattamento con antidepressivi triciclici.
Anticolinergici: Gli antidepressivi triciclici possono potenziare gli effetti di questi farmaci sull’occhio, sul sistema nervoso centrale, sull’intestino e sulla vescica. Evitare l’uso concomitante di questi farmaci poiché possono aumentare il rischio di insorgenza di effetti indesiderati come ileo paralitico o iperpiressia.
Farmaci che prolungano l’intervallo QT, compresi gli antiaritmici come chinidina, gli antistaminici astemizolo e terfenadina, alcuni antipsicotici (in particolare pimozide e sertindolo), cisapride, alofentrina e sotalolo, poiché possono aumentare il rischio di aritmie ventricolari se assunti in concomitanza con antidepressivi triciclici.
Antimicotici come fluconazolo e terbinafina aumentano le concentrazioni sieriche di triciclici e relativa tossicità. Si sono verificate sincopi e torsades de pointes.
Associazioni che richiedono precauzioni per l’uso
Agenti che deprimono il sistema nervoso centrale: Nortriptilina può potenziare gli effetti sedativi dell’alcool, dei barbiturici e di altri depressori del sistema nervoso centrale.
Interazioni farmacocinetiche
Influenza di altri medicinali sulla farmacocinetica degli antidepressivi triciclici
Gli antidepressivi triciclici, inclusa nortriptilina, sono metabolizzati dall’isoenzima CYP2D6 del citocromo epatico P450. Il CYP2D6 è polimorfo nella popolazione e l’isoenzima può essere inibito da diversi farmaci psicotropi ed altri medicinali come ad esempio, neurolettici, inibitori del reuptake della serotonina eccetto citalopram (che è un inibitore molto debole), beta-bloccanti ed antiaritmici più recenti. Questi farmaci possono provocare sostanziali diminuzioni del metabolismo dei triciclici e marcati aumenti delle concentrazioni plasmatiche.
I barbiturici ed altri induttori enzimatici possono abbassare i livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici e ridurre la risposta anti-depressiva.
Cimetidina, metilfenidato e calcio-antagonisti aumentano i livelli plasmatici dei triciclici e la relativa tossicità.
Gli antidepressivi triciclici ed i neurolettici inibiscono reciprocamente il loro metabolismo; questo può comportare un abbassamento della soglia convulsiva con conseguente crisi. Può essere necessario aggiustare il dosaggio di questi medicinali.
È stato osservato che gli antimicotici, come fluconazolo e terbinafina, aumentano i livelli sierici di amitriptilina e di nortriptilina.
Effetti indesiderati
Nortriptilina può indurre effetti indesiderati simili a quelli degli altri antidepressivi triciclici.
Alcuni degli effetti indesiderati citati di seguito, come ad esempio capogiri, tremore, disturbi dell’attenzione, secchezza delle fauci, stipsi e riduzione della libido possono anche essere sintomi della depressione che, in genere, si attenuano con il miglioramento dello stato depressivo.
Le reazioni avverse di seguito riportate sono state classificate secondo classe d’organo e frequenza.
La frequenza è così definita: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), rara (da ≥1/10.000 a ≤1/1.000), molto rara (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).