4.
他の免疫抑制剤との併用により、過度の免疫抑制の可能性があるため注意すること。特に、臓器移植において３剤あるいは４剤の免疫抑制剤を組み合わせた多剤免疫抑制療法を行う場合には、本剤の初期投与量を低く設定することが可能な場合もあるが、移植患者の状態及び併用される他の免疫抑制剤の種類・投与量等を考慮して調節すること。

5.
肝移植、腎移植及び骨髄移植では、他社が実施した市販後の調査において、承認された用量に比べ低用量を投与した成績が得られているので、投与量設定の際に考慮すること。

6.
骨髄移植では血中濃度が低い場合に移植片対宿主病が認められているので、移植片対宿主病好発時期には血中濃度をできるだけ10～20ng/mLとすること。

7.
重症筋無力症では、副作用の発現を防ぐため、投与開始３カ月間は１カ月に１回、以後は定期的におよそ投与12時間後の血中濃度を測定し、投与量を調節することが望ましい。また、本剤により十分な効果が得られた場合には、その効果が維持できる用量まで減量することが望ましい。

8.
関節リウマチでは、高齢者には、投与開始４週後まで１日1.5mg投与として安全性を確認した上で、効果不十分例には、１日３mgに増量することが望ましい。また、増量する場合には、副作用の発現を防ぐため、およそ投与12時間後の血中濃度を測定し、投与量を調節することが望ましい。

9.
肝障害あるいは腎障害のある患者では、副作用の発現を防ぐため、定期的に血中濃度を測定し、投与量を調節することが望ましい。

10.
潰瘍性大腸炎では、治療初期は頻回に血中トラフ濃度を測定し投与量を調節するため、入院又はそれに準じた管理の下で投与することが望ましい。

11.
潰瘍性大腸炎では、１日あたりの投与量の上限を0.3mg/kgとし、特に次の点に注意して用量を調節すること。

(1) 初回投与から２週間まで
・初回投与後12時間及び24時間の血中トラフ濃度に基づき、１回目の用量調節を実施する。

・１回目の用量調節後少なくとも２日以上経過後に測定された２点の血中トラフ濃度に基づき、２回目の用量調節を実施する。

・２回目の用量調節から1.5日以上経過後に測定された１点の血中トラフ濃度に基づき、２週時（３回目）の用量調節を実施する。

(2) ２週以降
・投与開始後２週時（３回目）の用量調節から１週間程度後に血中トラフ濃度を測定し、用量調節を実施する。また、投与開始４週以降は４週間に１回を目安とし、定期的に血中トラフ濃度を測定することが望ましい。

(3)
用量調節にあたっては服薬時の食事条件（食後投与/空腹時投与）が同じ血中トラフ濃度を用いる。

12.
潰瘍性大腸炎への投与にあたっては、0.5mg刻みの投与量を決定すること。

13.
潰瘍性大腸炎では、２週間投与しても臨床症状の改善が認められない場合は、投与を中止すること。

14.
潰瘍性大腸炎では、通常、３カ月までの投与とすること。

使用上の注意

慎重投与
（次の患者には慎重に投与すること）

1.
肝障害のある患者［薬物代謝能が低下し、本剤血中濃度が上昇する可能性がある］

2.
腎障害のある患者［腎障害が悪化する可能性がある］

3.
高齢者［「高齢者への投与」の項参照］

4.
感染症のある患者［感染症が悪化する可能性がある］

5.
関節リウマチに間質性肺炎を合併している患者［間質性肺炎が悪化する可能性がある。「副作用」の項参照］

重要な基本的注意

1.
腎障害の発現頻度が高いので、頻回に臨床検査（クレアチニン、BUN、クレアチニンクリアランス、尿中NAG、尿中β2ミクログロブリン等）を行うなど患者の状態を十分に観察すること。特に投与初期にはその発現に十分注意すること。なお、関節リウマチ患者では、少数例ながら非ステロイド性抗炎症剤を２剤以上併用した症例でクレアチニン上昇発現率が高かったので注意すること。

2.
高カリウム血症が発現することがあるので、頻回に血清カリウムの測定を行うこと。なお、カリウム保持性利尿剤（スピロノラクトン、カンレノ酸カリウム、トリアムテレン）の併用あるいはカリウムの過剰摂取を行わないこと。

3.
高血糖、尿糖等の膵機能障害の発現頻度が高いので、頻回に臨床検査（血液検査、空腹時血糖、アミラーゼ、尿糖等）を行うなど患者の状態を十分に観察すること。特に投与初期にはその発現に十分注意すること。

4.
本剤投与中に心不全、不整脈、心筋梗塞、狭心症、心筋障害（心機能低下、壁肥厚を含む）等が認められている（「副作用」の項参照）ので、使用に際しては心電図、心エコー、胸部X線検査を行うなど患者の状態をよく観察すること。

5.
高血圧が発現することがあるので、定期的に血圧測定を行い、血圧上昇があらわれた場合には、降圧剤治療を行うなど適切な処置を行うこと。

6.
感染症の発現又は増悪に十分注意すること。

7.
過度の免疫抑制により感染に対する感受性の上昇、リンパ腫等の悪性腫瘍発生の可能性があるので、十分注意すること。

8.
免疫抑制剤を投与されたB型肝炎ウイルスキャリアの患者において、B型肝炎ウイルスの再活性化による肝炎があらわれることがある。また、HBs抗原陰性の患者において、免疫抑制剤の投与開始後にB型肝炎ウイルスの再活性化による肝炎を発症した症例が報告されている。また、C型肝炎ウイルスキャリアの患者において、免疫抑制剤の投与開始後にC型肝炎の悪化がみられることがある。肝炎ウイルスキャリアの患者に本剤を投与する場合は、肝機能検査値や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを行うなど、B型肝炎ウイルスの再活性化やC型肝炎の悪化の徴候や症状の発現に注意すること。

9.
重症筋無力症では、胸腺非摘除例に使用する場合、本剤の投与開始前及び投与開始後において、定期的に胸腺腫の有無を確認すること。胸腺腫が確認された場合には、胸腺摘除等の胸腺腫の治療を適切に実施するとともに、治療上の有益性と危険性を慎重に評価した上で本剤を投与すること。（本剤の胸腺腫への影響は明らかになっていない。）

10.
本剤の投与により副腎皮質ホルモン剤維持量の減量が可能であるが、副腎皮質ホルモン剤の副作用の発現についても引き続き観察を十分行うこと。

11.
移植片対宿主病が発症した場合は速やかに治療を開始することが望ましく、また、シクロスポリンが既に投与されている症例では継続治療が可能かどうかを早期に見極め、困難と判断されれば速やかにシクロスポリンを中止し、本剤に切り換えること。

12.
潰瘍