するなど適切な処置を行うこと．
2.
本剤と他の抗凝固剤との切り替えにおいては，以下の点に留意すること．
(1)
ワルファリンから本剤に切り替える必要がある場合は，ワルファリンの投与を中止した後，PT-INR等，血液凝固能検査を実施し，治療域の下限以下になったことを確認した後，可及的速やかに本剤の投与を開始すること．
(2)
注射剤の抗凝固剤（ヘパリン等）から本剤に切り替える場合，次回の静脈内又は皮下投与が予定された時間の0～2時間前又は持続静注中止後より，本剤の投与を開始すること．
(3)
本剤からワルファリンへの切り替え時において抗凝固作用が不十分になる可能性が示唆されているので，抗凝固作用が維持されるよう注意し，PT-INR等，血液凝固能検査の値が治療域の下限を超えるまでは，ワルファリンと本剤を併用すること．なお，本剤の投与終了後24時間経過するまでは，PT-INRはワルファリンの抗凝固作用を正確に反映しない．
(4)
本剤から注射剤の抗凝固剤に切り替える場合，本剤の投与を中止し，次回の本剤投与が予定された時間に抗凝固剤の静脈内投与又は皮下投与を開始すること．
3.
本剤の投与中に手術や侵襲的処置を行う場合，臨床的に可能であれば本剤の投与後24時間以上経過した後に行うことが望ましい．手術や侵襲的処置の開始を遅らせることができない場合は，緊急性と出血リスクを評価すること．本剤の投与は，手術や侵襲的処置後，患者の臨床状態に問題がなく出血がないことを確認してから，可及的速やかに再開すること．
4.
出血等の副作用が生じることがあるので，必要に応じて血算（ヘモグロビン値），便潜血等の検査を実施し，急激なヘモグロビン値や血圧の低下等の出血の徴候が認められた場合には，適切な処置を行うこと．
5.
患者には，鼻出血，皮下出血，歯肉出血，血尿，喀血，吐血及び血便等，異常な出血の徴候が認められた場合には，医師に連絡するよう指導すること．
6.
アスピリン，クロピドグレル硫酸塩等の抗血小板剤との併用により，出血の危険性が増大するおそれがあるので，注意すること．これらの薬剤と本剤の併用については，治療上の有益性と危険性を考慮して慎重に判断すること．［「相互作用」の項参照］
7.
潰瘍性消化管障害のおそれのある患者には，潰瘍性消化管障害に対する適切な予防に配慮すること．
8.
服用を忘れた場合は直ちに本剤を服用し，翌日から毎日1回の服用を行うよう患者に指導すること．服用を忘れた場合でも，一度に2回分を服用せず，次の服用まで12時間以上空けるよう，患者に指導すること．
相互作用
本剤は主としてチトクロームP450 3A4及び2J2（CYP3A4及びCYP2J2）により代謝される．また，本剤はP-糖蛋白及び乳癌耐性蛋白（BCRP）の基質である．［「薬物動態」の項参照］
併用禁忌
（併用しないこと）
薬剤名等
HIVプロテアーゼ阻害剤（リトナビル（ノービア）、アタザナビル（レイアタッツ）、インジナビル（クリキシバン等））
臨床症状・措置方法
これら薬剤との併用により，本剤の血中濃度が上昇し，抗凝固作用が増強されることにより，出血の危険性が増大するおそれがある．［「薬物動態」の項参照］
機序・危険因子
CYP3A4及びP-糖蛋白の強力な阻害によりクリアランスが減少する．
薬剤名等
アゾール系抗真菌剤（経口又は注射剤，フルコナゾールを除く）（イトラコナゾール（イトリゾール）、ボリコナゾール（ブイフェンド）、ケトコナゾール（国内未発売）等）
臨床症状・措置方法
これら薬剤との併用により，本剤の血中濃度が上昇し，抗凝固作用が増強されることにより，出血の危険性が増大するおそれがある．［「薬物動態」の項参照］
機序・危険因子
CYP3A4及びP-糖蛋白の強力な阻害によりクリアランスが減少する．
併用注意
（併用に注意すること）
薬剤名等
抗凝固剤（ヘパリン製剤，低分子量ヘパリン製剤（エノキサパリンナトリウム等），フォンダパリヌクスナトリウム，ワルファリンカリウム等）
臨床症状・措置方法
これら薬剤との併用により，出血の危険性が増大するおそれがあるので，観察を十分に行い，注意すること．
機序・危険因子
両剤の抗凝固作用が相加的に増強される．
薬剤名等
血小板凝集抑制作用を有する薬剤（クロピドグレル硫酸塩，チクロピジン塩酸塩等）
臨床症状・措置方法
血小板凝集抑制作用を有する薬剤との併用により，出血の危険性が増大するおそれがあるので，これらの薬剤と本剤の併用については，治療上の有益性と危険性を考慮して慎重に判断すること．投与中は観察を十分に行い，注意すること．
機序・危険因子
本剤の抗凝固作用と血小板凝集抑制作用により相加的に出血傾向が増強される．
薬剤名等
サリチル酸誘導体（アスピリン等）
臨床症状・措置方法
血小板凝集抑制作用を有する薬剤との併用により，出血の危険性が増大するおそれがあるので，これらの薬剤と本剤の併用については，治療上の有益性と危険性を考慮して慎重に判断すること．投与中は観察を十分に行い，注意すること．
機序・危険因子
本剤の抗凝固作用と血小板凝集抑制作用により相加的に出血傾向が増強される．
薬剤名等
血栓溶解剤（ウロキナーゼ，t-PA製剤（アルテプラーゼ等））
臨床症状・措置方法
これら薬剤との併用により，出血の危険性が増大するおそれがあるので，観察を十分に行い，注意すること．
機序・危険因子
本剤の抗凝固作用とフィブリン溶解作用により相加的に出血傾向が増強される．
薬剤名等
非ステロイド性解熱鎮痛消炎剤（ナプロキセン，ジクロフェナクナトリウム等）
臨床症状・措置方法
これら薬剤との併用により，出血の危険性が増大するおそれがあるので，観察を十分に行い，注意すること．
機序・危険因子
本剤の抗凝固作用と血小板凝集抑制作用により相加的に出血傾向が増強されることがある．
薬剤名等
フルコナゾール
臨床症状・措置方法
これら薬剤との併用により本剤の血中濃度が上昇したとの報告があるので，本剤10mg1日1回投与を考慮する，あるいは治療上の有益性と危険性を十分に考慮し，本剤の投与が適切と判断される患者にのみ併用投与すること．［「薬物動態」の項参照］
機序・危険因子
フルコナゾールがCYP3A4を阻害することにより本剤のクリアランスが減少するおそれがある．
薬剤名等
クラリスロマイシン
エリスロマイシン
臨床症状・措置方法
これら薬剤との併用により本剤の血中濃度が上昇し |
