Remicade®
MSD Merck Sharp & Dohme AG
AMZV
Zusammensetzung
Wirkstoff: Infliximab.
Hilfsstoffe: Saccharose, Polysorbat 80, Dinatriumhydrogenphosphat, Natriumdihydrogenphosphat.
Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit
1 Durchstechflasche enthält 100 mg Infliximab; Lyophilisat für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung.
Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten
Rheumatoide Arthritis
Remicade ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Reduktion von Anzeichen und Symptomen, zur Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit sowie zur Verlangsamung der Progression struktureller Gelenkschäden bei erwachsenen Patienten mit aktiver Erkrankung, die auf Methotrexat ungenügend angesprochen haben und bei erwachsenen Patienten mit schwerer, aktiver und progressiver Erkrankung, die nicht mit Methotrexat oder anderen DMARD's vorbehandelt sind. Remicade soll nur von Ärzten verordnet werden mit Erfahrung in der Betreuung von Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis.
Psoriatische Arthritis
Remicade ist indiziert zur Reduktion der Anzeichen und Symptome der Arthritis bei Patienten mit aktiver psoriatischer Arthritis, deren Ansprechen auf andere krankheitsmodifizierende Arzneimittel unzureichend war.
Morbus Bechterew/Ankylosierende Spondylitis
Remicade ist indiziert zur Reduktion der Anzeichen und Symptome und zur Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit bei erwachsenen Patienten mit schwerer, aktiver Erkrankung, die auf konventionelle Therapie nicht angesprochen haben (Physiotherapie, NSAIDs).
Morbus Crohn bei Erwachsenen und Kindern
Erwachsene (≥18 Jahre):
Remicade ist indiziert zur Behandlung von Morbus Crohn mit mässiger bis schwerer Krankheitsaktivität bei erwachsenen Patienten, die auf eine volle und adäquate konventionelle Behandlung mit Kortikosteroiden und/oder Immunsuppressiva nicht angesprochen haben. Ziel der Therapie ist eine Reduktion der Symptome und eine Aufrechterhaltung einer klinischen Remission.
Behandlung von Morbus Crohn mit schwerwiegender Fistelbildung bei erwachsenen Patienten, die auf eine volle und adäquate konventionelle Therapie (einschliesslich Antibiotika, Drainage und Immunsuppressiva) nicht angesprochen haben.
Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen (6-17 Jahre):
Remicade ist bei Kindern und Jugendlichen indiziert zur Behandlung von aktivem Morbus Crohn mit schwergradigem, aktivem Verlauf, die auf eine volle und adäquate konventionelle Behandlung nicht angesprochen haben, diese nicht vertragen oder eine medizinische Kontraindikation gegenüber einer solchen Therapie haben. Remicade wurde nur in Kombination mit einer konventionellen immunsuppressiven Therapie untersucht.
Colitis ulcerosa bei Erwachsenen und Kindern
Erwachsene (≥18 Jahre):
Remicade ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei erwachsenen Patienten, die auf eine volle und adäquate konventionelle Therapie, einschliesslich 5-ASA, Kortikosteroide und 6-MP oder AZA, unzureichend angesprochen haben, oder diese nicht toleriert haben.
Colitis ulcerosa bei Kindern und Jugendlichen (6-17 Jahre):
Remicade ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei pädiatrischen Patienten im Alter von 6-17 Jahren, die auf eine konventionelle Therapie, einschliesslich Kortikosteroide und 6-MP oder AZA, unzureichend angesprochen haben, oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für solche Therapien haben.
Psoriasis
Remicade ist indiziert bei erwachsenen Patienten mit mässiger bis schwerer Plaque-Psoriasis, für die eine Phototherapie oder etablierte systemische Behandlungen sich als unangemessen oder unzureichend erwiesen haben. Die Sicherheit und Wirksamkeit einer Behandlungsdauer von mehr als einem Jahr wurde nicht untersucht.
Dosierung/Anwendung
Die Behandlung mit Remicade soll durch qualifizierte Ärzte eingeleitet und überwacht werden, die in der Diagnose und Behandlung von rheumatoider Arthritis, psoriatischer Arthritis, Morbus Bechterew, entzündlichen Darmerkrankungen oder Psoriasis Erfahrung haben. Remicade Infusionen sollten durch qualifiziertes medizinisches Personal verabreicht werden, das darauf trainiert wurde, infusionsbedingte Reaktionen, einschliesslich Anaphylaxie, zu erkennen. Entsprechende Notfallmassnahmen müssen zur Verfügung stehen.
Remicade wird intravenös verabreicht.
Die Patienten müssen während mindestens 1-2 Stunden nach der Infusion hinsichtlich Nebenwirkungen überwacht werden. Medikamente, ein Tubus und anderes geeignetes Material müssen für die Behandlung von akuten infusionsbedingten Reaktionen zur Verfügung stehen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Eine Notfallausrüstung, wie z.B. Adrenalin, Antihistaminika, Kortikosteroide und geeignetes Instrumentarium für eine künstliche Beatmung, muss zur Verfügung stehen. Patienten können z.B. mit einem Anthistaminikum, Hydrokortison und/oder Paracetamol vorbehandelt werden, ebenso kann die Infusionsgeschwindigkeit gesenkt werden, um das Risiko für Reaktionen im Zusammenhang mit einer Infusion herabzusetzen, vor allem, wenn bereits früher derartige Reaktionen aufgetreten sind.
Um die Rückverfolgbarkeit von biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln sicherzustellen, wird empfohlen, Handelsname und Chargennummer bei jeder Behandlung zu dokumentieren.
Rheumatoide Arthritis
Initial wird eine Dosis von 3 mg/kg als intravenöse Infusion über 2 Stunden verabreicht. Es folgen weitere Infusionen mit einer Dosis von 3 mg/kg 2 und 6 Wochen nach der ersten Infusion, danach alle 8 Wochen.
Remicade sollte in Kombination mit Methotrexat verabreicht werden. Es liegt keine Erfahrung bei der Kombination von Remicade mit anderen Immunsuppressiva oder DMARDs als Methotrexat vor.
Die verfügbaren Daten weisen darauf hin, dass das klinische Ansprechen üblicherweise innerhalb einer Behandlungszeit von 12 Wochen erreicht wird. Falls ein Patient nur ungenügend anspricht oder nach dieser Periode nicht mehr anspricht, kann in Erwägung gezogen werden, die Dosis schrittweise um ungefähr 1,5 mg/kg bis auf maximal 7,5 mg/kg alle 8 Wochen zu erhöhen. Alternativ kann eine Verabreichung von 3 mg/kg alle 4 Wochen in Betracht gezogen werden. Wenn ein genügendes Ansprechen erzielt wurde, sollten die Patienten mit der gewählten Dosis oder Dosierungshäufigkeit weiterbehandelt werden. Bei Patienten, die innerhalb der ersten 12 Wochen oder nach der Dosisanpassung kein Anzeichen eines therapeutischen Erfolgs zeigen, sollte eine fortgesetzte Therapie nochmals sorgfältig überdacht werden.
Psoriatische Arthritis
Eine Dosis von 5 mg/kg wird als intravenöse Infusion über einen Zeitraum von 2 Stunden verabreicht. Der Erstinfusion folgen weitere Infusionen mit einer Dosierung von 5 mg/kg nach 2 und 6 Wochen, danach alle 8 Wochen. Die Wirksamkeit einer Dosis von 3 mg/kg ist nicht untersucht worden. Bei Kombination von Remicade mit Methotrexat ist auf eine kumulative Hepatotoxizität zu achten (siehe unter «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»/«Störungen der Leber und der Gallengänge»).
Morbus Bechterew/Ankylosierende Spondylitis
Eine Dosis von 5 mg/kg wird als intravenöse Infusion über einen Zeitraum von 2 Stunden verabreicht. Der Erstinfusion folgen weitere Infusionen mit einer Dosierung von 5 mg/kg nach 2 und 6 Wochen, danach alle 6-8 Wochen. Bei einem ausbleibenden Ansprechen auf die Therapie nach 6 Wochen (d.h. nach 2 Dosen) sollte keine weitere Therapie mit Infliximab erfolgen.
Morbus Crohn
Eine Dosis von 5 mg/kg wird als intravenöse Infusion über einen Zeitraum von 2 Stunden verabreicht. Eine Fortführung der Infliximab-Behandlung bei Patienten, die innerhalb von 2 Wochen nach der Erstinfusion nicht auf die Therapie angesprochen haben, wird durch die vorliegenden Daten nicht unterstützt. Bei Patienten, die auf die Therapie angesprochen haben, gibt es folgende Alternativen in der Fortführung der Behandlung:
-
Erhaltungstherapie: Weitere Infusionen mit 5 mg/kg 2 und 6 Wochen nach der Initialdosis, gefolgt von Infusionen alle 8 Wochen oder
-
Wiederholungstherapie: Infusion mit 5 mg/kg bei Wiederauftreten der Krankheitssymptomatik (siehe «Erneute Verabreichung bei Morbus Crohn und bei rheumatoider Arthritis» sowie «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Bei Morbus Crohn-Patienten mit Fistelbildung, die auf eine konventionelle Therapie nicht ausreichend angesprochen haben, sollte initial eine Infusion von 5 mg/kg verabreicht werden, gefolgt von zwei weiteren Infusionen zu 5 mg/kg, im Abstand von 2 und 6 Wochen nach der ersten Infusion. Anschliessend sollte die Behandlung im Abstand von jeweils 8 Wochen durch Infusionen von jeweils 5 mg/kg aufrechterhalten werden.
Colitis ulcerosa
Eine Dosis von 5 mg/kg wird als intravenöse Infusion über einen Zeitraum von 2 Stunden verabreicht, gefolgt von weiteren Infusionen mit 5 mg/kg in Woche 2 und 6 nach der ersten Infusion, danach alle 8 Wochen.
Bei nicht-ansprechenden Patienten sollte die Behandlung mit Remicade nach 14 Wochen abgebrochen werden.
Bei Langzeitbehandlung über ein Jahr hinaus sollte regelmässig eine Risiko/Nutzen Bewertung für den einzelnen Patienten durchgeführt werden (siehe «Unerwünschte Wirkungen» sowie «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), da die Erfahrungen zur Behandlung über ein Jahr hinaus nur auf einer kleinen Zahl von Patienten beruhen.
Psoriasis
Eine Dosis von 5 mg/kg wird als intravenöse Infusion über einen Zeitraum von 2 Stunden verabreicht, gefolgt von weiteren Infusionen von jeweils 5 mg/kg 2 und 6 Wochen nach der Erstinfusion. Anschliessend sollte die Behandlung im Abstand von jeweils 8 Wochen durch Infusionen von jeweils 5 mg/kg aufrechterhalten werden. Bei Nichtansprechen innerhalb von 14 Wochen sollte die Behandlung abgebrochen werden. Die Sicherheit und Wirksamkeit einer Behandlungsdauer von mehr als einem Jahr wurde nicht untersucht.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Kinder und Jugendliche (6-17 Jahre)
Colitis ulcerosa und Morbus Crohn mit schwerer Krankheitsaktivität
Die empfohlene Dosis beträgt initial 5 mg/kg, als intravenöse Infusion verabreicht über einen Zeitraum von 2 Stunden, gefolgt von weiteren Infusionen von jeweils 5 mg/kg 2 und 6 Wochen nach der Erstinfusion. Anschliessend erfolgt die Erhaltungstherapie mit Infusionen von jeweils 5 mg/kg im Abstand von 8 Wochen.
Die gegenwärtig zur Verfügung stehenden Daten sprechen nicht für eine Fortsetzung der Infliximab-Behandlung von pädiatrischen Patienten, die innerhalb von 10 Wochen nach der initialen Infusion nicht auf die Behandlung angesprochen haben.
Bei Colitis ulcerosa sind im Vergleich zu den Erwachsenen in der pädiatrischen Population, insbesondere bei Kindern <11 Jahren, begrenzte Daten vorhanden und es liegt begrenzte Erfahrung vor hinsichtlich der Behandlung der Colitis ulcerosa bei pädiatrischen Patienten über 1 Jahr hinaus.
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Remicade bei Kindern unter 6 Jahren ist nicht untersucht worden.
Rheumatoide Arthritis, Psoriatische Arthritis, Morbus Bechterew, Psoriasis
Es liegen keine Daten für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen vor. Zurzeit vorliegende pharmakokinetische Daten werden in der Rubrik «Pharmakokinetik» beschrieben; eine Dosierungsempfehlung kann jedoch nicht gegeben werden.
Ältere Patienten (≥65 Jahre)
Es wurden keine spezifischen Studien in dieser Patientenpopulation durchgeführt. Es wird keine Anpassung der Dosis empfohlen. Für zusätzliche Informationen zu dieser Patientengruppe, siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».
Eingeschränkte Nierenfunktion
Es liegen keine spezifischen Daten zu dieser Patientenpopulation vor.
Eingeschränkte Leberfunktion
Es liegen keine spezifischen Daten zu dieser Patientenpopulation vor.
Verkürzte Infusionsdauer bei allen Indikationen für Erwachsene
Bei sorgfältig ausgewählten erwachsenen Patienten, die mindestens 3 initiale 2-stündige Remicade-Infusionen (Induktionsphase) vertragen haben und eine Erhaltungstherapie erhalten, kann eine Verabreichung nachfolgender Infusionen über einen verkürzten Zeitraum von nicht weniger als 1 Stunde erwogen werden. Falls eine Infusionsreaktion in Zusammenhang mit einer verkürzten Infusionsdauer auftritt, könnte für zukünftige Infusionen eine langsamere Infusionsrate in Erwägung gezogen werden. Verkürzte Infusionen mit Dosen über 6 mg/kg wurden nicht untersucht (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Erneute Verabreichung bei Morbus Crohn und bei rheumatoider Arthritis
Wenn die Anzeichen und Symptome der Krankheit wieder auftreten, kann Remicade innerhalb von 16 Wochen nach der letzten Infusion erneut verabreicht werden. Die erneute Verabreichung von Infliximab nach einem medikamentenfreien Intervall von 2 bis 4 Jahren wurde mit einer verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Unerwünschte Wirkungen») bei 10 Patienten mit Morbus Crohn in Zusammenhang gebracht.
Das Risiko einer verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion nach einer erneuten Verabreichung nach einem medikamentenfreien Intervall von 16 Wochen bis 2 Jahren ist nicht bekannt. Eine erneute Verabreichung nach einem Intervall von 16 Wochen ohne Medikation kann deshalb nicht empfohlen werden.
Erneute Verabreichung bei psoriatischer Arthritis
Die Sicherheit und Wirksamkeit mit einem anderen Verabreichungsschema als alle 8 Wochen sind nicht belegt (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Erneute Verabreichung bei Morbus Bechterew
Zur Zeit gibt es nur Daten mit einem Verabreichungsschema alle 6 Wochen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Erneute Verabreichung bei Colitis ulcerosa
Die Sicherheit und Wirksamkeit mit einem anderen Verabreichungsschema als alle 8 Wochen sind nicht belegt (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Erneute Verabreichung bei Psoriasis
Die Erfahrung mit intermittierender Remicade Therapie in einer offenen Langzeit-Extensionsstudie bei Psoriasis nach einer behandlungsfreien Zeit weist im Vergleich zu einer Fortführung der Erhaltungsbehandlung auf eine erhöhte Inzidenz von infusionsbedingten Reaktionen hin (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Kontraindikationen
Remicade ist kontraindiziert bei Patienten mit Tuberkulose oder anderen schweren Infektionen wie Sepsis, Abszessen oder opportunistischen Infektionen.
Remicade ist bei Patienten mit mässiger oder schwerer Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III-IV) kontraindiziert.
Remicade darf Patienten mit bekannter Unverträglichkeit gegenüber dem Wirkstoff, anderen murinen Proteinen oder einem der Hilfsstoffe nicht verabreicht werden.
Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen
Infusionsreaktionen und Hypersensitivität
Remicade wurde mit akuten infusionsbedingten Reaktionen und verzögerten Überempfindlichkeitsreaktionen in Verbindung gebracht, die sich im Zeitpunkt ihres Auftretens unterscheiden. Daher sollten alle Patienten, die Remicade erhalten, für mindestens eine Stunde nach der Infusion hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen überwacht werden.
Akute infusionsbedingte Reaktionen wie Fieber, Pruritus, Urtikaria, Hypotonie, Dyspnoe und/oder selten Bronchospasmus, Ödeme von Larynx und Pharynx können während der Infusion oder innerhalb von wenigen Stunden nach der Infusion auftreten und treten am ehesten während der ersten und der zweiten Infusion auf. Falls akute infusionsbedingte Reaktionen auftreten, ist die Infusion unverzüglich abzubrechen. Einige dieser Reaktionen wurden als anaphylaktische Reaktionen beschrieben. Medikamente (z.B. Antihistaminika, Kortikosteroide, Adrenalin und/oder Paracetamol), eine Beatmungsmaske, ein Tubus und anderes geeignetes Material zur Behandlung dieser Reaktionen müssen zur sofortigen Verwendung zur Verfügung stehen. Die Patienten können zum Beispiel mit Antihistaminika, Hydrokortison und/oder Paracetamol vorbehandelt werden, um leichte und vorübergehende Reaktionen zu vermeiden.
Im Zusammenhang mit solchen akuten Infusionsreaktionen wurden auch zerebrovaskuläre Ereignisse innerhalb von etwa 24 Stunden nach der Infusion beobachtet.
Antikörper-bedingte Überempfindlichkeitsreaktionen:
Es können Antikörper gegen Infliximab gebildet werden (siehe «Unerwünschte Wirkungen», Abschnitt «Infusionsbedingte Reaktionen») und schwerwiegende allergische Reaktionen verursachen. Patienten, die während der Behandlung mit Remicade keine Immunsuppressiva erhalten, weisen ein potentiell grösseres Risiko auf, diese Antikörper zu bilden. Diese Antikörper können nicht immer in Serumproben nachgewiesen werden. Falls schwerwiegende Reaktionen auftreten, ist symptomatisch zu behandeln, und es dürfen keine weiteren Remicade Infusionen verabreicht werden.
Reaktionen bei erneuter Verabreichung nach Remicade-freiem Intervall:
Im Allgemeinen sollten Nutzen und Risiken einer Wiederaufnahme der Therapie mit Remicade nach einer behandlungsfreien Zeit sorgfältig abgewogen werden.
Eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion wurde bei einer signifikanten Anzahl von Morbus Crohn-Patienten (25% in einer klinischen Studie) beobachtet, die nach einem Zeitraum von 2 bis 4 Jahren ohne Remicade-Behandlung wieder mit Remicade behandelt wurden. Anzeichen und Symptome beinhalteten Myalgie und/oder Arthralgie mit Fieber und/oder Hautausschlag innerhalb von 12 Tagen nach der Wiederholungsbehandlung. Bei einigen Patienten wurden auch Pruritus, Gesichts-, Hand- oder Lippenödem, Dysphagie, Urtikaria, Hals- und/oder Kopfschmerzen beobachtet. Diese Reaktionen wurden manchmal als der Serumkrankheit-ähnliche Reaktionen beschrieben. Weisen Sie Ihre Patienten darauf hin, sofort einen Arzt zu konsultieren, wenn sie irgendwelche verzögerten Nebenwirkungen feststellen.
Falls Patienten nach langer Zeit wieder behandelt werden, sollten sie engmaschig auf Symptome und Anzeichen einer verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion überwacht werden. In solchen Fällen sind die Angaben im Abschnitt «Dosierung/Anwendung» («Erneute Verabreichung...») zu berücksichtigen.
In einer Psoriasis Studie hatte eine Re-Induktionstherapie (3 Infusionen) mit Remicade nach einer behandlungsfreien Zeit eine höhere Inzidenz von schwerwiegenden infusionsbedingten Reaktionen während der Re-Induktionstherapie zur Folge (siehe «Unerwünschte Wirkungen») als das in anderen Studien bei rheumatoider Arthritis, Psoriasis und Morbus Crohn der Fall war, in denen nach einer behandlungsfreien Zeit eine Erhaltungstherapie ohne Re-Induktionsphase verabreicht wurde. Im Falle eines Unterbruchs der Erhaltungstherapie mit Remicade bei Psoriasis sollte die Wiederaufnahme der Therapie mit Remicade als Einzeldosis mit anschliessender Erhaltungstherapie erfolgen. Im Allgemeinen sollten Nutzen und Risiken einer Wiederaufnahme der Therapie mit Remicade nach einer behandlungsfreien Zeit sorgfältig abgewogen werden, insbesondere im Falle einer Re-Induktionstherapie in Woche 0, 2 und 6.
Infektionen
Der Tumor-Nekrosefaktor alpha (TNFα) vermittelt die Entzündung und moduliert zelluläre Immunantworten. Experimentellen Daten zufolge ist der TNFα für die Bekämpfung intrazellulärer Infektionen wichtig. Gemäss klinischen Erfahrungen ist die Infektabwehr bei manchen mit Infliximab behandelten Patienten geschwächt. Vorsicht ist geboten, wenn die Anwendung von Remicade bei Patienten mit einer chronischen Infektion oder rezidivierenden Infektionen in der Anamnese in Betracht gezogen wird.
Es ist zu beachten, dass die Blockade des TNFα die Symptome einer Infektion wie z.B. Fieber maskieren kann. Das frühzeitige Erkennen atypischer klinischer Manifestationen schwerer Infektionen und typischer klinischer Manifestation seltener und ungewöhnlicher Infektionen ist entscheidend, um Verzögerungen der Diagnosestellung und Behandlung zu vermeiden.
Patienten, die TNF-Blocker erhalten, können leichter schwere Infektionen bekommen. Tuberkulose und andere bakterielle Infektionen einschliesslich Sepsis und Pneumonie, invasive Pilzinfektionen, virale und andere opportunistische Infektionen wurden bei mit Infliximab behandelten Patienten beobachtet. Einige davon mit tödlichem Ausgang; die am häufigsten berichteten opportunistischen Infektionen mit einer Mortalitätsrate >5% schliessen Pneumocystose, Candidose, Listeriose und Aspergillose ein.
Opportunistische Infektionen einschliesslich Tuberkulose, Virusinfektionen (einschliesslich Herpes simplex, Herpes zoster und Influenza), invasive Pilzinfektionen und andere Infektionen wie zum Beispiel Sepsis und Pneumonie wurden bei Patienten unter Infliximab beobachtet.
Nutzen und Risiken einer Behandlung mit Remicade sollten vor Therapiebeginn sorgfältig abgewogen werden, falls der Patient in einer Region, in der invasive Pilzinfektionen wie Histoplasmose, Kokzidioidomykose oder Blastomykose endemisch sind, wohnhaft war oder diese bereist hat.
Falls sich bei mit Remicade behandelten Patienten eine schwere systemische Erkrankung entwickelt, sollte eine invasive Pilzinfektion wie Aspergillose, Candidose, Pneumocystose, Histoplasmose, Kokzidioidomykose oder Blastomykose vermutet werden. Invasive Pilzinfektionen können eher als disseminierte denn als lokalisierte Erkrankung auftreten und Antigen- und Antikörpertests können bei einigen Patienten mit einer aktiven Infektion negativ sein. Eine geeignete empirische antimykotische Therapie sollte in Betracht gezogen werden, währenddessen eine diagnostische Abklärung durchgeführt wird. Die Entscheidung, eine empirische antimykotische Therapie zu verabreichen, sollte möglichst nach Konsultation eines Arztes mit Erfahrung in der Diagnose und Behandlung von invasiven Pilzinfektionen und unter Berücksichtigung der Risiken einer schweren Pilzinfektion und einer antimykotischen Therapie gefällt werden.
Unter der Behandlung mit Remicade wurden Fälle aktiver (florider) Tuberkulose einschliesslich disseminater Tuberkulose und einige Fälle mit ungewöhnlicher extrapulmonaler Lokalisation darunter einige mit tödlichem Ausgang beobachtet.
Vor Beginn der Behandlung mit Remicade sind die Patienten im Hinblick auf aktive oder inaktive (latente) Tuberkulose zu untersuchen. Dazu gehört die detaillierte Anamnese einschliesslich Tuberkulose in der Eigenanamnese oder ein möglicher früherer Kontakt mit Tuberkulose und eine frühere und/oder derzeitige immunsuppressive Behandlung. Screening-Tests wie z.B. ein Tuberkulin-Hauttest und eine Röntgenaufnahme des Thorax (je nach lokal geltenden Empfehlungen) sind bei allen Patienten durchzuführen. Es sei darauf hingewiesen, dass insbesondere bei schwerkranken oder immunsupprimierten Patienten der Tuberkulintest falsch negativ ausfallen kann. Patienten mit klinisch manifesten Infektionen und/oder Abszessen müssen vor Beginn der Remicade-Therapie behandelt werden.
Wird eine aktive Tuberkulose diagnostiziert, so darf eine Therapie mit Remicade nicht eingeleitet werden. Im Falle einer inaktiven (latenten) Tuberkulose ist vor Beginn der Behandlung mit Remicade eine prophylaktische tuberkulostatische Therapie entsprechend den lokal geltenden Empfehlungen einzuleiten. Ebenso sollte eine Tuberkulosetherapie vor Beginn der Behandlung mit Remicade bei Patienten mit einer latenten oder aktiven Tuberkulose in der Anamnese in Erwägung gezogen werden, falls eine vorgängige angemessene Tuberkulosebehandlung nicht bestätigt werden kann. In diesen Situationen ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Remicade sehr sorgfältig abzuwägen. Die Patienten sind während und nach der Behandlung mit Remicade sorgfältig im Hinblick auf mögliche Infektionen einschliesslich miliärer Tuberkulose zu überwachen.
Eine Tuberkulosebehandlung sollte vor Beginn der Behandlung mit Remicade bei Patienten in Erwägung gezogen werden, die mehrere oder hoch signifikante Risikofaktoren für eine Tuberkuloseinfektion und einen negativen Test für eine latente Tuberkulose aufweisen. Die Entscheidung, bei diesen Patienten eine Tuberkulosetherapie zu initiieren, sollte erst nach Konsultation eines Arztes mit Erfahrung in der Tuberkulosebehandlung und unter Berücksichtigung der Risiken einer latenten Tuberkulose und einer Tuberkulosetherapie gefällt werden.
Während und nach Behandlung einer latenten Tuberkulose sind einige Fälle von aktiver Tuberkulose bei mit Remicade behandelten Patienten berichtet worden.
Die Suppression des TNFα kann Anzeichen einer Infektion wie Fieber, Schüttelfrost oder Verschlechterung des Allgemeinzustandes maskieren. Die Patienten sind darauf aufmerksam zu machen. Die Behandlung mit Remicade ist abzubrechen, wenn ein Patient eine schwere Infektion oder Sepsis entwickelt. Da die Elimination von Infliximab bis zu sechs Monate dauern kann, ist eine engmaschige Überwachung der Patienten während dieser gesamten Zeit wichtig.
Alle Patienten sind darauf aufmerksam zu machen, bei Tuberkulose-verdächtigen Symptomen wie anhaltendem Husten, Kräfteschwund, Gewichtsverlust oder leichtem Fieber während oder nach der Behandlung mit Remicade den Arzt aufzusuchen.
Es liegen nur begrenzte Erfahrungen zur sicheren Durchführung von Operationen an Patienten, die Remicade erhalten, vor. Die lange Halbwertszeit von Remicade sollte berücksichtigt werden, wenn ein operativer Eingriff geplant wird. Patienten, bei denen während der Behandlung mit Remicade ein operativer Eingriff erforderlich ist, müssen engmaschig hinsichtlich Infektionen überwacht werden.
Hepatitis-B (HBV)-Reaktivierung
Eine Reaktivierung einer Hepatitis B trat bei Patienten auf, die chronische Träger dieses Virus sind und die mit einem TNF-Antagonisten einschliesslich Infliximab behandelt wurden. Einige Fälle endeten tödlich. Patienten sollten vor Beginn einer Therapie mit Immunsuppressiva, einschliesslich Remicade, auf eine HBV Infektion getestet werden. Bei Patienten, die auf Hepatitis B Oberflächen-Antigen positiv getestet werden, wird die Konsultation eines Arztes mit Erfahrung in der Hepatitis B Behandlung empfohlen. Träger des HBV, die einer Behandlung mit Remicade bedürfen, sollten während der Therapie und bis mehrere Monate nach Therapieende eng auf Anzeichen und Symptome einer aktiven HBV-Infektion hin überwacht werden. Ausreichende Daten über die Behandlung von Patienten, die Träger von HBV sind, mit einer antiviralen Therapie in Verbindung mit einem TNF-Antagonisten zur Verhinderung einer HBV-Reaktivierung liegen nicht vor. Bei Patienten, bei denen es zu einer HBV-Reaktivierung kommt, sollte die Therapie mit Remicade abgebrochen und eine effektive antivirale Therapie mit angemessener unterstützender Behandlung eingeleitet werden.
Gleichzeitige Anwendung mit anderen Biologika
Anakinra: Schwerwiegende Infektionen und Neutropenie wurden in klinischen Studien bei gleichzeitiger Gabe von Anakinra und eines anderen TNF-Inhibitors, Etanercept, beobachtet. Ein zusätzlicher klinischer Nutzen verglichen mit der alleinigen Gabe von Etanercept, wurde nicht beobachtet. Die Art der Nebenwirkungen, die bei der Kombination der Etanercept- und Anakinra-Therapie beobachtet wurden, lassen darauf schliessen, dass gleiche Toxizitäten auch durch die Kombination von Anakinra und anderen TNF-Inhibitoren entstehen können. Deshalb wird die Kombination von Infliximab und Anakinra nicht empfohlen.
Abatacept: In klinischen Studien war die gleichzeitige Anwendung von TNF-Inhibitoren und Abatacept mit einem erhöhten Risiko für Infektionen einschliesslich schwerwiegenden Infektionen verglichen mit der alleinigen Gabe eines TNF-Inhibitors verbunden, ohne einen erhöhten klinischen Nutzen. Wegen der Art der Nebenwirkungen, die für die Kombination von TNF-Inhibitoren und Abatacept berichtet wurden, wird die Kombination von Infliximab und Abatacept nicht empfohlen.
Andere Biologika: Die Informationen bezüglich gleichzeitiger Anwendung von Remicade mit anderen Biologika als Anakinra und Abatacept sind limitiert, schliessen aber die Möglichkeit einer erhöhten Inzidenz unerwünschter Wirkungen, einschliesslich schwerwiegender Infektionen nicht aus. Eine Kombination von Infliximab mit anderen Biologika wird daher nicht empfohlen.
Wechsel zwischen verschiedenen biologischen DMARDs
Der Wechsel von einem Biologikum zum andern soll mit Vorsicht erfolgen, da die überlappende biologische Aktivität das Infektionsrisiko zusätzlich erhöhen kann.
Hämatologische Reaktion
Es gab Fälle von Panzytopenie, Leukopenie, Neutropenie und Thrombozytopenie bei Patienten, die TNF-Inhibitoren, einschliesslich Infliximab, erhielten. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit bestehender oder anamnestisch bekannter signifikanter Zytopenie.
Autoimmunprozesse
Infliximab und andere Wirkstoffe, die TNFα hemmen, können selten Autoimmun-Erkrankungen (u.a. Lupus-ähnliche Syndrome) auslösen.
Entwickelt ein Patient nach Behandlung mit Remicade Symptome, die auf ein Lupus-ähnliches Syndrom hinweisen, und fällt der Antikörperbefund gegen doppelsträngige DNS positiv aus, sollte die Behandlung abgebrochen werden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Lebendimpfstoffe/infektiöse therapeutische Agenzien
Es liegen limitierte Daten zur Antwort auf eine Impfung mit Lebendimpfstoffen oder zur sekundären Übertragung von Infektionen durch Lebendimpfstoffe vor. Die Anwendung von Lebendimpfstoffen kann zu klinischen Infektionen, einschliesslich disseminierter Infektionen, führen. Die gleichzeitige Verabreichung von Lebendimpfstoffen mit Remicade wird nicht empfohlen. In einer Teilgruppe von Patienten aus der ASPIRE-Studie kam es bei einem vergleichbaren Anteil von Patienten in jeder Therapiegruppe zu einem effektiven zweifachen Anstieg der Titer als Reaktion auf einen polyvalenten Pneumokokkenimpfstoff; dies zeigt, dass Remicade die T-Zell-unabhängigen humoralen Immunreaktionen nicht beeinträchtigte.
Bei einem Säugling, der in utero gegenüber Infliximab exponiert war, wurde über einen tödlichen Ausgang bedingt durch eine disseminierte Bacillus Calmette-Guérin (BCG)-Infektion nach einer BCG-Impfung berichtet. Es wird eine Mindestwartezeit von sechs Monaten nach Geburt vor der Verabreichung von Lebendimpfstoffen an Säuglinge, die in utero gegenüber Infliximab exponiert waren, empfohlen (siehe «Schwangerschaft/Stillzeit»).
Die Anwendung anderer infektiöser therapeutischer Agenzien wie lebende attenuierte Bakterien (z.B. Instillation von BCG in die Blase zur Krebsbehandlung) kann zu klinischen Infektionen, einschliesslich disseminierter Infektionen, führen. Es wird empfohlen, infektiöse therapeutische Agenzien nicht bei mit Remicade behandelten Patienten zu verabreichen.
Neurologische Störungen
Infliximab und andere Wirkstoffe, die TNFα hemmen, wurden assoziiert mit seltenen Fällen von Krampfanfällen und dem erstmaligen Auftreten oder einer Exazerbation der klinischen Symptome und/oder der radiographischen Evidenz von demyelinisierenden Erkrankungen des Zentralnervensystems, einschliesslich Multipler Sklerose und Optikusneuritis, und peripheren demyelinisierenden Erkrankungen, einschliesslich Guillain-Barré Syndrom (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Remicade sollte Patienten mit diesen neurologischen Störungen mit Vorsicht verschrieben werden und das Absetzen der Therapie sollte erwogen werden, falls diese Störungen auftreten.
Störungen der Leber und der Gallengänge
Nach der Markteinführung von Remicade wurden in seltenen Fällen Ikterus und nicht-infektiöse Hepatitis beobachtet, einige davon mit den Merkmalen einer autoimmunen Hepatitis. Es gab einzelne Fälle von Leberversagen, die eine Lebertransplantation nötig machten oder tödlich verliefen. Schwere hepatische unerwünschte Ereignisse treten zwischen 2 Wochen und über einem Jahr nach Beginn der Behandlung mit Remicade auf. In mehreren Fällen gingen diesen schweren hepatischen unerwünschten Wirkungen keine Erhöhungen der Leberwerte voraus. Trotzdem sollten sie unter Behandlung mit Remicade in regelmässigen Abständen bestimmt werden, insbesondere in Kombination mit Methotrexat.
Die Patienten sind auf das seltene Auftreten von Leberstörungen unter Remicade aufmerksam zu machen. Bei Auftreten von Gelbsucht, dunkler Harnverfärbung, rechtsseitigen Abdominalschmerzen, Fieber und schwerer Müdigkeit sollen sie sofort Ihren Arzt aufsuchen. Ein kausaler Zusammenhang zwischen Remicade und diesen Vorfällen wurde nicht festgestellt. Patienten mit Symptomen oder Anzeichen einer Leberdysfunktion sollten auf das Vorhandensein einer Leberschädigung untersucht werden. Bei Ikterus und/oder einer Erhöhung von ALT ≥5× über den Normalwert, soll Remicade nicht weiter verabreicht werden und eine sorgfä
