GlaxoSmithKline (GSK)

Etken Madde(ler):

Mivakuryum 2 mg/ml

Piyasa Şekilleri:

5 ml'lik 5 i.v. ampul, 10 ml'lik 5 i.v. ampul içeren ambalajlarda.

Kullanım Şekli:

Erişkinler: Enjeksiyon şeklinde; i.v. enjeksiyon yoluyla uygulanır. Narkotik anestezi uygulanan erişkinlerde ulnar sinir stimulasyonuna 'adductor pollicis' tek seğirme cevabında %95 supresyon meydana getirecek ortalama doz 0.07 mg/kg'dır (0.06-0.09 mg/kg). Trakeal entübasyon için; I. 0.2 mg/kg'lık bir doz, 30 saniyede verildiğinde, 2-2.5 dakikada trakeal entübasyon için koşulları sağlar, II. 0.25 mg/kg'lık bir doz, bölünmüş dozlar şeklinde verildiğinde (0.15 mg/kg takiben 30 saniye sonra 0.1 mg/kg), ilk doz porsiyonunun verilmesinin bitişiğini takiben 1.5-2 dakika içinde trakeal entübasyon için koşulları sağlar. Sağlıklı yetişkinlerde önerilen bolus dozu 0.07-0.25 mg/kg'dır. 0.15 mg/kg'a kadar olan dozlar 5-15 saniyede verilebilir. Daha yüksek dozlar, kardiyovasküler etkilerin oluşma olasılığını en aza indirmek için 30 saniyenin üzerinde verilmelidir. Tam blok idame dozlarıyla uzatılabilir. Narkotik anestezi sırasında uygulanan 0.1 mg/kg'lık dozların herbiri yaklaşık 15 dakikalık ilave klinik olarak etkili blok etkisi sağlar. Mivakuryumun nöromüsküler bloker etkisi izofluran veya enfluran anestezisiyle kuvvetlendirilir. İzofluran veya enfluran kararlı durum anestezisi temin edilmişse önerilen mivakuryum başlangıç dozu %25 azaltılmalıdır. Spontan düzelme bir kez başlayınca yaklaşık 15 dakikada tamamlanır ve uygulanan doza bağlı değildir. Mivakuryumla oluşturulan nöromüsküler blok, antikolinesteraz ajanların standart dozlarıyla geriye çevrilebilir. Mivakuryum kesinlikle i.m. uygulanmamalıdır. İnfüzyon şeklinde; nöromüsküler blokun idame ettirilmesi için sürekli mivakuryum infüzyonu uygulanabilir. Başlangıç dozundan sonra erken bir spontan düzelme belirtisinde 8-10 mcg/kg/dk'lık bir infüzyon hızı önerilir. İnfüzyon hızı ayarlamaları yaklaşık 1 mcg/kg/dk'lık artışlarla yapılmalıdır. Narkotik anestezi uygulanan erişkinlerde ortalama olarak 6-7 mcg/kg/dk'lık infüzyon hızı, uzatılan anestezi sürelerinde nöromüsküler bloku %89-99 aralığında idame ettirecektir. Kararlı durum izofluran veya enfluran anestezisi sırasında infüzyon hızı %40 kadar düşürülmelidir. Halotan anestezisinde infüzyon hızında daha küçük azaltmalar gerekebilir. Enjeksiyonluk mivakuryum NaCl, glukoz, NaCl ve glukoz, laktatlı ringer infüzyon sıvılarıyla geçimlidir. 7 ay-12 yaş arası çocuklarda doz: Yetişkinlere nazaran 7 ay-12 yaş arası çocuklarda ED95 değeri daha yüksek, klinik etkinlik olarak etki süresi daha kısa ve spontan düzelme daha hızlıdır. Önerilen bolus dozu 5-15 saniyede uygulanan 0.1-0.2 mg/kg'dır. Stabil narkotik ve halotan anestezisi altında uygulandığında 0.2 mg/kg ortalama 9 dakika için klinik olarak etkin blok oluşturur. Trakeal entübasyon için 0.2 mg/kg'lık mivakuryum dozu önerilir. Çocuklarda ve bebeklerde genellikle erişkinlerde olduğundan daha sık idame dozları ve yüksek infüzyon hızları gerekir. 2-12 yaşındaki çocuklarda halotan veya narkotik anestezi altında eşdeğer ortalama infüzyon hızı 13-14 mcg/kg/dk'dır. 2-6 aylık bebeklerde önerilen bolus yayılımı 5-15 saniyede uygulanan 0.1-0.15 mg/kg'dır. Stabil halotan anestezisi sırasında uygulandığında 0.15 mg/kg'lık doz ortalama 9 dakikalık klinik olarak etkili blok oluşturur. 2-5 aylık bebeklerde intratrakeal entübasyon için 0.15 mg/kg'lık bir doz önerilir. Uygulamadan yaklaşık 1.4 dakikada maksimum bloka ulaşılır ve bu süre için entübasyon mümkün olabilir. 2-6 aylık bebeklere daha sık idame dozu gerekebilir. Halotan anestezisi sırasında %89-99 nöromüsküler blok için gerekli ortalama infüzyon hızı 11 mcg/kg/dakikadır. Spontan düzelme başlayınca yaklaşık 10 dakikada tamamlanır. Neonatlar ve 2 ayın altındaki bebeklerde; yeterli klinik bilgi elde edilinceye kadar herhangi bir doz önerilmemektedir. Yaşlı hastalar: Tek bolus dozları uygulanan yaşlı hastalarda etki başlangıç süresi, etkinin devam süresi ve düzelme hızı genç hastalara nazaran %20-30 daha uzayabilir. Kardiyovasküler rahatsızlığı olanlar: Başlangıç dozu 60 saniye içinde uygulanmalıdır. Kalp cerrahisi uygulanmakta olan hastalara minimal hemodinamik etkiyle uygulanmaktadır. Böbrek ve hepatik fonksiyonu azalmış hastalarda doz hastaların bireysel klinik cevaplarına göre ayarlanmalıdır. Plazma kolinesteraz azalmış hastalarda; uygulamaya takiben nöromüsküler blokta uzama gözönüne alınmalıdır. Şişman hastalarda; başlangıç dozu için gerçek ağırlık değil ideal ağırlık esas alınmalıdır.

Endikasyonları:

Genel anesteziye ek olarak trakeal entübasyonu sağlamak, iskelet kaslarını gevşetmek ve mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak amacıyla uygulanır.

Kontrendikasyonları:

Mivakuryuma aşırı duyarlı olduğu bilinen hastalara uygulanmamalıdır. Atipik plazma kolinesteraz için homozigot olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir.

Uyarılar:

Bütün diğer nöromüsküler blokerleri gibi, mivakuryum da diğer iskelet kasları ile birlikte solunum kaslarında da felç oluşturur, ancak şuur üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Sadece uygun genel anestezi ile birlikte ve deneyimli bir anestezist tarafından veya onun yakın denetimi altında, endotrakeal entübasyon ve yapay solunum için uygun olanakların mevcudiyetinde uygulanmalıdır. Atipik plazma kolinesteraz geni için homozigot olan hastalar (2500 hastada 1 hasta) süksametonyum/süksinilkoline olduğu gibi mivakuryum nöromüsküler bloku etkisine de fevkalade hassastır. Böyle üç hastada 0.03mg/kg’lık küçük bir mivakuryum dozu (genotipik bakımdan normal hastalarda yaklaşık ED10-20) 26-128 dakikalık tam nöromüsküler blok oluşturmuştur. Bu hastalarda spontan düzelme başladığında nöromüsküler blok neostigminin konvansiyonel dozlarıyla antagonize edilmiştir. Histaminin etkilerine artan duyarlılığı akla getiren geçmişleri olan örn. astımlılar gibi hastalarda mivakuryum uygulanmasında dikkatli olunmalıdır. Bu gruptaki hastalarda kullanılırsa uygulama süresi 60 saniye olmalıdır. Hipovolemik hastalar gibi arteriyel kan basıncı düşmelerine duyarlı hastalarda 60 saniyelik bir sürede uygulanmalıdır. Yetişkinlerde, >0.2mg/kg (>3xED95) dozlarında hızlı bolus enjeksiyon şeklinde verildiğinde histamin salıverilmesi olabilir. Daha yavaş uygulanması ve 0.25mg/kg dozun bölünmüş dozlarda verilmesi bu dozlardaki kardiyovasküler etkileri en aza indirir. Klinik çalışmalarda 0.2mg/kg’lık hızlı bolus doz ile çocuklarda kardiyovasküler güvenilirliğin tehlikeye girdiği görülmemiştir. Önerilen dozlarda mivakuryum önemli vagal veya ganglion bloke edici özellikler göstermez. Önerilen dozlarda kalp atış hızı üzerinde önemli hiçbir etkisi yoktur ve birçok anestezik ilaç veya ameliyat sırasında vagal stimülasyonla meydana gelen bradikardiye karşı etkili olmaz. Diğer nondepolarizan nöromüsküler blokerlerle olduğu gibi myastenia gravis hastalarında, diğer nöromüsküler hastalıkları olan hastalarda ve kaşektik hastalarda mivakuryuma karşı duyarlılığın artması beklenebilir. Ciddi asit-baz veya elektrolit anormallikleri, mivakuryuma duyarlılığı artırabilir veya azaltabilir. Yanıklı hastalarda nondepolarizan nöromüsküler blokerlere direnç ve dozun artırılması gerekebilir. Bununla beraber, bu hastalarda dozun azaltılmasını gerektiren plazma kolinesteraz aktivitesi azalması da olabilir. Bu nedenle, yanıklı hastalara 0.015-0.020mg/kg’lık bir test dozunun arkasından bir periferik sinir stimulanıyla blokun izlenmesine göre ayarlanan uygun dozlama yapılır. Malign hipertermiye hassas insanlarda araştırılmamıştır. Yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda uzun süreli kullanımı üzerinde veri mevcut değildir. Gebelik ve emzirme döneminde kullanımı konusunda bilgi mevcut değildir. Sezaryen sırasında kullanımıyla ilgili bir tecrübe yoktur. Mivakuryumun anne sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir.

Yan Etkileri:

Deride kızarıklık, eritem, ürtiker, hafif geçici hipotansiyon, geçici taşikardi veya bronkospazm görüldüğü bildirilmiş ve bu histamin serbestlenmesine bağlanmıştır. Bu etkiler doza bağlıdır ve 0.2mg/kg veya daha yüksek başlangıç dozları hızlı verildiğinde daha sık görülür. Eğer 30-60 saniyede verilirse veya 30 saniyede bölünmüş dozlarda verilirse bu etkiler azalır.

İlaç Etkileşimleri:

Mivakuryum tarafından oluşturulan nöromüsküler blok, enfluran, izofluran ve halotan gibi inhalasyon anestezikleriyle uzatılabilir. Süksametonyumla kolaylaştırılan trakeal entübasyon sonrasında emniyetli şekilde uygulanmıştır. Bütün nondepolarizan nöromüsküler blokerlerle olduğu gibi nondepolarizan nöromüsküler blokun şiddet ve/veya süresi antibiyotikler (aminoglikozidler, polimiksinler, spektinomisin, tetrasiklinler, linkomisin ve klindamisin), antiaritmik ilaçlar (propranolol, kalsiyum kanal blokerleri, lignokain, prokainamid ve kinidin), diüretikler (furosemid ve muhtemelen tiyazidler, mannitol ve asetazolamid), magnezyum tuzları, ketamin, lityum tuzları, ganglion blokeri ilaçlar (trimetafan, heksametonyum) ile etkileşim nedeniyle artabilir ve infüzyon gereksinimi azalabilir. Plazma kolinesteraz aktivitesini azaltabilen ilaçlar aynı zamanda mivakuryumun nöromüsküler bloker aktivitesini de uzatabilir. Bu ilaçlar arasında antimikotik ilaçlar, MAO inhibitörleri, ekotiyopat iyodür, pankuronyum, organofosfatlar, antikolinesterazlar, bazı hormonlar, bambuterol bulunur. Nadiren bazı ilaçlar myastenia gravisi şiddetlendirebilir veya gizli myastenia gravisi ortaya çıkarabilir veya gerçekten bir miyastenik sendromu endükleyebilir; böyle bir gelişme sonrasında mivakuryuma karşı artmış duyarlılık görülebilir. Bu gibi ilaçların arasında antibiyotikler, beta-blokerler (propranolol, osprenolol), antiaritmik ilaçlar (prokainamid, kinidin), antiromatizmal ilaçlar (klorokin, D-pensillamin), trimetafan, klorpromazin, steroidler, fenitoin ve lityum bulunur. Kronik fenitoin veya karbamazepin tedavisi uygulanan hastalarda blok başlangıç süresi uzayabilir ve blok süresi kısalabilir. Süksametonyum klorür gibi depolarizan bir kas gevşeticinin birlikte uygulanması uzun ve antikolinesteraz ilaçlarla tersine çevrilmesi güç, kompleks bir bloka neden olabileceği için nondepolarizan nöromüsküler blokerlerin nöromüsküler blok etkilerini uzatmak için bu gibi depolarizan kas gevşetici ilaçlar uygulanmamalıdır. Solüsyon asidiktir (pH yaklaşık 4.5) ve yüksek alkali solüsyonlarla (Örn. barbitürat solüsyonları) aynı enjektörde karıştırılmamalı veya aynı iğneden birlikte uygulanmamalıdır.