Botox /Alvia

1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

BOTOX

100 Μονάδες Allergan

Κόνις για ενέσιµο διάλυµα

2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστικά συστατικά

Βοτουλινική τοξίνηⁱ τύπου Α, 100 µονάδες Allergan/φιάλη

ⁱ από το βακτηρίδιο Clostridium botulinum

Οι µονάδες βοτουλινικής τοξίνηςδεν είναι ανταλλάξιµες για διαφορετικά προϊόντα.

Για τα έκδοχα, βλέπε § 6.1.

3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ

Κόνις για ενέσιµο διάλυµα.

Λευκή κόνις.

4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις

Το BOTOX ενδείκνυται για τη θεραπεία:

του βλεφαρόσπασµου, του ηµίσπασµου προσώπου και των συσχετιζόµενων εστιακών δυστονιών.

της αυχενικής δυστονίας (σπαστικό ραιβόκρανο).

της εστιακής σπαστικότητας:

• που σχετίζεται µε δυσµορφία άκρου ποδός (ιπποποδία) στη σπαστικότητα από εγκεφαλική παράλυση παιδιών ηλικίας 2 ετών ή µεγαλύτερα.

• καρπού και χεριού σε ενήλικες µετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

της επιµένουσας σοβαρής πρωτοπαθούς µασχαλιαίας υπεριδρωσίας, η οποία παρεµποδίζει τις δραστηριότητες της καθηµερινής ζωής και που δεν ανταποκρίνεται σε τοπική θεραπεία.

4.2 ∆οσολογία και τρόπος χορήγησης

Οι µονάδες βοτουλινικής τοξίνηςδεν είναι ανταλλάξιµες για διαφορετικά προϊόντα. Οι συνιστώµενες δόσεις σε Μονάδες Allergan διαφέρουν από αυτές άλλων ιδιοσκευασµάτων βοτουλινικής τοξίνης. Η δόση για τους ηλικιωµένους είναι η ίδια µε τη δόση των άλλων ενηλίκων. Η ασφάλεια και η αποτελεσµατικότητα του BOTOX στη θεραπεία του βλεφαρόσπασµου, του ηµίσπασµου προσώπου, ή της αυχενικής δυστονίας σε παιδιά (κάτω των 12 ετών) δεν έχει αποδειχθεί. Η ασφάλεια και η αποτελεσµατικότητα του BOTOX στη θεραπεία της πρωτοπαθούς µασχαλιαίας υπεριδρωσίας δεν έχει διερευνηθεί σε παιδιά και σε εφήβους κάτω των 18 ετών. Το BOTOX προορίζεται µόνο για νοσοκοµειακή χορήγηση. Θα πρέπει να παρέχεται µόνο από ιατρούς µε κατάλληλη ειδίκευση, και αποδεδειγµένη εµπειρία στη θεραπεία και τη χρήση του απαιτούµενου εξοπλισµού. Γενικά, οι πλέον κατάλληλες δόσεις και ο αριθµός των σηµείων έγχυσης ανά µυ δεν έχουν τεκµηριωθεί. Γι’ αυτό εξατοµικευµένα θεραπευτικά σχήµατα θα πρέπει να καθορίζονται από τον θεράποντα ιατρό. Τα βέλτιστα επίπεδα δόσεων θα πρέπει να καθορίζονται µετά από τιτλοποίηση. Ο συνιστώµενος ενιόµενος όγκος ανά σηµείο µυός κυµαίνεται από 0.05 – 0,1 ml (σε βλεφαρόσπασµο, ηµίσπασµο προσώπου) έως 0.1 – 0.5 ml (σε αυχενική δυστονία, εγκεφαλική παράλυση). Ο συνιστώµενος ενιόµενος όγκος για ενδοδερµική έγχυση στην πρωτοπαθή µασχαλιαία υπεριδρωσία είναι 0.1 – 0.2 ml. Βλέπε επίσης τον πίνακα ανασύστασης στην παράγραφο § 6.6. Για οδηγίες στη χρήση, στο χειρισµό και στην απόρριψη των φιαλιδίων, παρακαλώ αναφερθείτε στην παράγραφο §6.6.

Βλεφαρόσπασµος / Ηµίσπασµος προσώπου

Το ανασυσταθέν BOTOX ενίεται µε τη βοήθεια µιας στείρας βελόνης 27-30 gauge / 0.40 – 0.30 mm. ∆εν είναι απαραίτητη η χρήση ηλεκτροµυογράφου. Η αρχική συνιστώµενη δόση είναι 1,25-2,5 U και πρέπει να ενίεται στο µέσο και λοξό σφιγκτήρα µυ του άνω βλεφάρου, καθώς και στο λοξό σφιγκτήρα µυ του κάτω βλεφάρου. Μπορεί, επίσης, να γίνει έγχυση και σε επιπρόσθετα σηµεία στην περιοχή του φρυδιού, του λοξού σφιγκτήρα µυός των βλεφάρων και στην ανώτερη περιοχή του προσώπου, στην περίπτωση που οι σπασµοί στα σηµεία αυτά παρεµβαίνουν στην όραση. Αποφεύγοντας την έγχυση κοντά στον ανελκτήρα µυ του άνω βλεφάρου µπορεί να µειωθεί η επιπλοκή της πτώσης. Αποφεύγοντας εγχύσεις στο µέσο µυ του κάτω βλεφάρου, και ως εκ΄ τούτου µειώνοντας τη διάχυση στον κατώτερο λοξό µυ, µπορεί να µειωθεί η επιπλοκή της διπλωπίας. Τα διαγράµµατα που ακολουθούν υποδεικνύουν πιθανά σηµεία έγχυσης:

Γενικά, τα πρώτα αποτελέσµατα των ενέσεων εµφανίζονται εντός τριών ηµερών φτάνοντας στη µέγιστη τιµή της µία έως δύο εβδοµάδες µετά τη θεραπεία. Κάθε θεραπεία διαρκεί τρεις µήνες περίπου, µετά την παρέλευση των οποίων η θεραπεία µπορεί να επαναληφθεί για όσο διάστηµα χρειάζεται . Κατά τις επαναληπτικές θεραπείες, η δόση µπορεί να αυξηθεί µέχρι το διπλάσιο της αρχικής, αν η ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία θεωρείται ανεπαρκής. Ωστόσο, φαίνεται ότι υπάρχει µικρό όφελος από την ένεση περισσοτέρων από 5,0 U ανά σηµείο. Η αρχική δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 25 U ανά οφθαλµό. Κανονικά, δεν διαπιστώνεται πρόσθετο όφελος µε επανάληψη της θεραπείας πιο συχνά από µία φορά κάθε τρεις µήνες. Για την αντιµετώπιση του βλεφαρόσπασµου, η συνολική δοσολογία δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 100 U κάθε 12 εβδοµάδες. Οι ασθενείς µε ηµίσπασµο προσώπου ή διαταραχές της VII εγκεφαλικής συζυγίας πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία όµοια µε εκείνη για τον ετερόπλευρο βλεφαρόσπασµο, και να γίνεται έγχυση στους λοιπούς προσβεβληµένους προσωπικούς µύες ως απαιτείται .

Αυχενική δυστονία

Το ανασυσταθέν BOTOX ενίεται µε τη βοήθεια βελόνης κατάλληλου µεγέθους (συνήθως 25 - 30 gauge / 0.50 – 0.30 mm). Σε κλινικές µελέτες, η θεραπεία της αυχενικής δυστονίας τυπικά περιελάµβανε εγχύσεις BOTOX στον στερνοκλειδοµαστοειδή, ανελκτήρα της ωµοπλάτης, σκαληνό, σπληνιοειδή κεφαλικό/αυχενικό, ηµιακανθώδη, µήκιστο και / ή τραπεζοειδή µυ. Ο κατάλογος αυτός δεν είναι πλήρης, εφόσον οποιοσδήποτε από τους µύες που ελέγχουν τη θέση της κεφαλής µπορεί να εµπλέκεται και εποµένως να απαιτεί θεραπεία. Η µυϊκή µάζα και ο βαθµός της υπερτροφίας ή ατροφίας είναι παράγοντες που πρέπει να λαµβάνονται υπ’ όψιν όταν επιλέγεται η κατάλληλη δόση. Η µορφή της µυϊκής δραστηριότητας µπορεί να αλλάξει αυθόρµητα στην αυχενική δυστονία χωρίς αλλαγή στην κλινική παρουσίαση της δυστονίας. Σε περίπτωση οποιασδήποτε δυσκολίας στην αποµόνωση των µυών, οι ενέσεις πρέπει να γίνονται µε χρήση ηλεκτροµυογράφου . Σε αρχικές ελεγχόµενες κλινικές µελέτες για την τεκµηρίωση της ασφάλειας και της αποτελεσµατικότητας για την αυχενική δυστονία οι δόσεις του ανασυσταθέντος BOTOX κυµαίνονται από 140 έως 280 U. Σε πιο πρόσφατες µελέτες, οι δόσεις κυµαίνονται από 95 έως 360 U (µε ένα µέσο όρο προσέγγισης 240 U). Όπως µε κάθε θεραπευτική αγωγή, η αρχική δοσολογία σε παρθένο οργανισµό πρέπει να ξεκινά από τη χαµηλότερη αποτελεσµατική δόση. ∆εν πρέπει να χορηγούνται περισσότερες από 50 U σε κάθε σηµείο. ∆εν πρέπει να χορηγούνται περισσότερες από 100 U στο στερνοκλειδοµαστοειδή µυ. Για την ελαχιστοποίηση της συχνότητας εµφάνισης δυσφαγίας, ο στερνοκλειδοµαστοειδής µυς δεν πρέπει να ενίεται αµφίπλευρα. ∆εν πρέπει να ενίονται περισσότερες από 200 U συνολικά κατά την πρώτη θεραπεία, ενώ οι ρυθµίσεις που θα γίνουν στις επόµενες θεραπείες εξαρτώνται από την αρχική ανταπόκριση. ∆εν πρέπει να χορηγούνται περισσότερες από 300 U ανά συνεδρία. Ο ιδανικός αριθµός των εγχυοµένων σηµείων εξαρτάται από το µέγεθος του µυός. Κλινική βελτίωση, γενικά, εµφανίζεται εντός των πρώτων δύο εβδοµάδων από την έγχυση. Το µέγιστο κλινικό όφελος, γενικά, εµφανίζεται έξι περίπου εβδοµάδες µετά από την έγχυση. ∆εν συνιστώνται θεραπείες σε µεσοδιαστήµατα µικρότερα των 10 εβδοµάδων. Η διάρκεια του ωφέλιµου αποτελέσµατος που αναφέρεται σε κλινικές δοκιµές παρουσιάζει σηµαντικές διακυµάνσεις (από 2 µέχρι και 33 εβδοµάδες) µε τυπική διάρκεια 12 εβδοµάδων περίπου.

Εγκεφαλική παράλυση σε παιδιά

Το ανασυσταθέν BOTOX ενίεται µε τη βοήθεια µιας στείρας βελόνης µεγέθους 23-26 gauge / 0.60 – 0.45 mm. Η δόση κατανέµεται µέσω απλών ενέσεων στη µέση και λοξή κεφαλή του προσβεβληµένου γαστροκνηµίου µυός. Στην ηµιπληγία, η αρχική συνιστώµενη συνολική δόση είναι 4 U/kg βάρους σώµατος στο προσβεβληµένο µέλος. Στη διπληγία, η αρχική συνιστώµενη συνολική δόση είναι 6 U/kg βάρους σώµατος, κατανεµηµένη στα δύο προσβεβληµένα µέλη. Η συνολική δόση δεν πρέπει να ξεπερνά τα 200U. Κλινική βελτίωση, γενικά, παρατηρείται εντός των δύο πρώτων εβδοµάδων µετά από την έγχυση . Επαναλαµβανόµενες δόσεις µπορούν να χορηγηθούν όταν το κλινικό αποτέλεσµα της προηγούµενης έγχυσης έχει ελαττωθεί αλλά όχι πιο συχνά από τρεις µήνες. Είναι πιθανό να µπορεί να υιοθετηθεί τέτοια δοσολογία ώστε το µεσοδιάστηµα µεταξύ επαναλαµβανόµενων θεραπειών να είναι τουλάχιστον έξι µήνες.

Εστιακή σπαστικότητα άνω άκρων, που σχετίζεται µε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Το ανασυσταθέν ΒΟΤΟΧ ενίεται µε τη βοήθεια µιας στείρας βελόνης µεγέθους 25, 27 ή 30 gauge σε επιφανειακούς µύες ή µακρύτερης βελόνης σε µυϊκό σύστηµα µε µεγαλύτερο βάθος. Ο εντοπισµός των ενεχόµενων µυών µε τη βοήθεια τεχνικών ηλεκτροµυογραφικής καθοδήγησης ή νευροδιέγερσης ενδέχεται να φανεί χρήσιµος. Με τις πολλαπλές θέσεις έγχυσης, το BOTOX έρχεται σε πιο οµοιόµορφη επαφή µε τις περιοχές εννεύρωσης του µυός. Η τεχνική αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιµη στους µεγαλύτερους µύες.

Η ακριβής δοσολογία και ο αριθµός των θέσεων ένεσης πρέπει να εξατοµικεύονται σύµφωνα µε το µέγεθος, τον αριθµό και τη θέση των ενεχόµενων µυών, τη βαρύτητα της σπαστικότητας, την παρουσία τοπικής µυϊκής αδυναµίας και την ανταπόκριση του ασθενούς σε προηγούµενη θεραπεία.

Στα πλαίσια ελεγχόµενων κλινικών δοκιµών, χορηγήθηκαν οι ακόλουθες δόσεις:

Σε ελεγχόµενες και ανοικτές µη ελεγχόµενες κλινικές δοκιµές, σε κάθε θεραπευτική συνεδρία χρησιµοποιήθηκαν δόσεις µεταξύ 200 και 240U κατανεµηµένες στους επιλεγµένους µύες.

Σε ελεγχόµενες κλινικές δοκιµές οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για διάστηµα 12 εβδοµάδων µετά από µια θεραπευτική συνεδρία. Η βελτίωση του µυϊκού τόνου εµφανίστηκε εντός δύο εβδοµάδων, µε το µέγιστο αποτέλεσµα να παρατηρείται γενικά εντός τεσσάρων έως έξι εβδοµάδων. Σε µια ανοικτή, µη ελεγχόµενη επαναλαµβανόµενη µελέτη οι περισσότεροι από τους ασθενείς υποβάλλονταν εκ νέου σε εγχύσεις µετά από ένα διάστηµα 12 έως 16 εβδοµάδων όταν το αποτέλεσµα στον µυϊκό τόνο είχε ελαττωθεί. Στους ασθενείς αυτούς έγιναν µέχρι 4 εγχύσεις µε µια µέγιστη αθροιστική δόση των 960 units για την περίοδο των 54 εβδοµάδων. Εάν αυτό κρίνεται κατάλληλο από τον θεράποντα ιατρό, µπορούν να χορηγηθούν επαναλαµβανόµενες δόσεις, όταν το αποτέλεσµα της προηγούµενης έγχυσης έχει ελαττωθεί. Επανεγχύσεις δε θα πρέπει να πραγµατοποιηθούν πριν από 12 εβδοµάδες. Η έκταση και η κατανοµή της µυϊκής σπαστικότητας κατά τη στιγµή της επανέγχυσης ενδέχεται να υποδείξουν την ανάγκη αλλαγής της δόσης του BOTOX και των ενιέµενων µυών. Θα πρέπει να χρησιµοποιείται η χαµηλότερη αποτελεσµατική δόση.

Πρωτοπαθής µασχαλιαία υπεριδρωσία

Το ανασυσταθέν ΒΟΤΟΧ (100U/4.0ml) ενίεται µε τη βοήθεια µιας στείρας βελόνης µεγέθους 30 gauge. 50 U BOTOX ενίονται ενδοδερµικά, κατανεµηµένα εξίσου σε πολλαπλά σηµεία, περίπου 1-2 cm από την υπεριδρωτική περιοχή της κάθε µασχάλης. Η υπεριδρωτική περιοχή µπορεί να καθοριστεί χρησιµοποιώντας πρότυπες τεχνικές χρώσεως, π. χ. δοκιµή αµύλου – ιωδίου του Minor. ∆όση άλλη από 50 U ανά µασχάλη δεν έχει µελετηθεί και συνεπώς δε συνιστάται. Κλινική βελτίωση, γενικά, παρατηρείται εντός της πρώτης εβδοµάδας µετά από την έγχυση. Επαναλαµβανόµενη έγ&