|
Aggrastat®, Infusionsvätska 0.05 mg/ml, Merck Sharp & Dohme
|
Drug Description
1 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller: Tirofibanhydrokloridmonohydrat 0,281 mg, natriumklorid, natriumcitratdihydrat, citronsyra vattenfri, vatten för injektionvätskor, koncentrerad saltsyra och/eller natriumhydroxid (för justering av pH). 1 ml infusionsvätska, lösning innehåller: Tirofibanhydrokloridmonohydrat 0,056 mg, natriumklorid, natriumcitratdihydrat, citronsyra vattenfri, vatten för injektionvätskor, koncentrerad saltsyra och/eller natriumhydroxid (för justering av pH).
Presentation
Infusionsvätska 0,05 mg/ml Infusionskoncentrat, lösning 0,25 mg/ml
Indications
Prevention av tidig hjärtinfarkt vid instabil angina pectoris eller icke-Q-vågs-hjärtinfarkt med EKG-förändringar och/eller förhöjda hjärtenzymer där den senaste episoden av bröstsmärta inträffat inom 12 timmar.
Största behandlingsvinst föreligger sannolikt hos patienter med hög risk att utveckla hjärtinfarkt inom de 3—4 första dagarna efter symptomdebut inkluderande t ex de som troligen kommer att genomgå tidig PTCA.
AGGRASTAT är avsett för användning med ASA och ofraktionerat heparin.
Adult Dosage
Denna produkt är endast avsedd för användning på sjukhus av specialistläkare vana vid behandling av akuta hjärtsyndrom.
AGGRASTAT ges intravenöst med en initial infusionshastighet på 0,4 mikrogram/kg/min i 30 minuter. Efter den initiala infusionen skall AGGRASTAT behandlingen fortsätta med en underhållsinfusion med en hastighet om 0,1 mikrogramg/kg/min. AGGRASTAT skall ges med ASA, om det inte är kontraindicerat, och ofraktionerat heparin (vanligtvis en intravenös bolusdos om 5 000 E vid behandlingsstart med AGGRASTAT och därefter cirka 1 000 E/timme titrerat med utgångspunkt från den aktiverade partiella tromboplastintiden (APT-tid), vilken bör vara ungefär dubbla normalvärdet).
Ingen dosjustering krävs för äldre.
1 påse med AGGRASTAT intravenös lösning kan infunderas under max 24 timmar (se Hantering och Hållbarhet).
Patienter med svår njursvikt: Vid svår njursvikt (kreatininclearance <30 ml/min) bör dosen av AGGRASTAT minskas med 50%.
Följande tabell kan användas som guide för dosjustering baserat på kroppsvikt:
- Kroppsvikt - Flertalet patienter - Svår njursvikt
- (kg) - - - -
- - 30 minuters initital infusionshastighet (ml/timme) - Infusionshastighet vid underhållsbehandling (ml/timme) - 30 minuters initial infusionshastighet (ml/timme) - Infusionshastighet vid underhålls- behandling (ml/timme)
- 30—37 - 16 - 4 - 8 - 2
- 38—45 - 20 - 5 - 10 - 3
- 46—54 - 24 - 6 - 12 - 3
- 55—62 - 28 - 7 - 14 - 4
- 63—70 - 32 - 8 - 16 - 4
- 71—79 - 36 - 9 - 18 - 5
- 80—87 - 40 - 10 - 20 - 5
- 88—95 - 44 - 11 - 22 - 6
- 96—104 - 48 - 12 - 24 - 6
- 105—112 - 52 - 13 - 26 - 7
- 113—120 - 56 - 14 - 28 - 7
- 121—128 - 60 - 15 - 30 - 8
- 129—137 - 64 - 16 - 32 - 8
- 138—145 - 68 - 17 - 34 - 9
- 146—153 - 72 - 18 - 36 - 9
Behandling med AGGRASTAT inleds optimalt inom 12 timmar efter senast inträffad anginaattack. Rekommenderad behandlingstid är minst 48 timmar. Infusion av AGGRASTAT och ofraktionerat heparin kan fortsätta under koronar angiografi och bör bibehållas i minst 12 timmar, men inte mer än 24 timmar efter angioplastik/aterektomi. Heparininfusionen bör avslutas efter utförd PTCA. När en patient är kliniskt stabil och inga koronara ingrepp planeras av behandlande läkare skall infusionen avbrytas. Totala behandlingstiden bör ej överskrida 108 timmar.
Samtidig behandling med ASA och ofraktionerat heparin: Alla patienter bör få ASA peroralt (om ej kontraindicerat), innan behandling med AGGRASTAT inleds. Denna medicinering bör fortgå åtminstone så länge AGGRASTAT infunderas. Behandling med ofraktionerat heparin inleds med en intravenös bolusdos om 5 000 E och fortsätts sedan med en underhållsdos på 1 000 E per timme. Heparindosen titreras för att upprätthålla en APT-tid på cirka 2 gånger normalvärdet.
Om angioplastik (PTCA) krävs skall heparintillförseln avbrytas efter PTCA och katetern bör tas bort så snart koagulationen har återgått till den normala, d v s när helblodskoagulationstiden (ACT) är mindre än 180 sekunder (vanligtvis 2—6 timmar efter utsättande av heparin).
Contra Indications
AGGRASTAT är kontraindicerat hos patienter som är överkänsliga mot någon av komponenterna i produkten eller som utvecklat trombocytopeni vid tidigare användning av en GP IIb/IIIa-receptorantagonist.
Eftersom hämning av trombocytaggregation ökar blödningsrisken är AGGRASTAT kontraindicerat hos patienter med: Anamnes på stroke inom 30 dagar eller hemorragisk stroke. Känd anamnes på intrakraniell sjukdom (t ex neoplasm, arteriovenös missbildning, aneurysm). Aktiv eller nyligen genomgången (inom de 30 närmaste dagarna före behandling) kliniskt relevant blödning (t ex gastrointestinal blödning). Även hos patienter med malign hypertoni, betydande trauma eller större kirurgiskt ingrepp inom de senaste 6 veckorna, trombocytopeni (trombocytantal <100×109/l, trombocytfunktionsstörning, koagulationsstörningar (t ex protrombintid >1,3 gånger normalvärdet eller INR (International Normalized Ratio) >1,5), samt svår leversvikt.
Special Precautions
Tillförsel av AGGRASTAT utan ofraktionerat heparin rekommenderas ej.
För närvarande är erfarenhet av AGGRASTAT i kombination med lågmolekylärt heparin ej tillgänglig.
Erfarenhet av användningen av tirofibanhydroklorid vid följande sjukdomar och tillstånd är otillräcklig men en ökad blödningsrisk kan misstänkas. Därför rekommenderas inte tirofibanhydroklorid vid: Traumatisk eller utdragen hjärtlungräddning, organbiopsi eller litotripsi inom de senaste 2 veckorna. Svårt trauma eller större kirurgiskt ingrepp för mer än 6 veckor men mindre än 3 månader sedan. Aktivt magsår inom de 3 senaste månaderna. Okontrollerad hypertoni (>180/110 mm Hg). Akut perikardit. Aktiv eller känd anamnes på vaskulit. Misstänkt aortadissektion. Hemorragisk retinopati. Ockult blod i feces eller hematuri. Trombolytisk behandling samtidig eller mindre än 48 timmar före tillförsel av tirofibanhydroklorid. Samtidig användning av läkemedel som relevant ökar blödningsrisken (t ex kumarinderivat, andra parenterala GP IIb/IIIa-receptorantagonister, dextranlösningar).
Det finns ingen terapeutisk erfarenhet av tirofibanhydroklorid hos patienter där trombolytisk behandling är indicerad (t ex akut transmural hjärtinfarkt med nya patologiska Q-vågor, ST-höjningar eller vänstergrenblock på EKG). Följaktligen rekommenderas inte användning av tirofibanhydroklorid under dessa omständigheter.
Infusion med AGGRASTAT skall avbrytas omedelbart om situationer uppstår där trombolytisk behandling krävs (inkluderande akut ocklusion under PTCA) eller om patienten måste genomgå en akut koronar by pass-operation (CABG) eller kräver ballongkateter i aorta.
Begränsade effektdata föreligger hos patienter som omedelbart genomgår PTCA.
AGGRASTAT rekommenderas inte till barn (erfarenhet saknas).
Tillräckliga data saknas för upprepad tillförsel av AGGRASTAT.
Patienterna skall noggrant övervakas med avseende på blödningar under behandling med AGGRASTAT. Om behandling av blödning blir nödvändig bör utsättande av AGGRASTAT övervägas. I händelse av större eller okontrollerbar blödning skall behandling med tirofibanhydroklorid avbrytas omedelbart.
AGGRASTAT skall användas med speciell försiktighet vid följande tillstånd och hos följande patientgrupper: Patienter med nyligen genomgången kliniskt relevant blödning (inom mindre än ett år), punktion av ett icke-komprimerbart kärl inom 24 timmar före administrering av AGGRASTAT. Patienter med svår akut eller svår kronisk hjärtsvikt, kardiogen chock, måttligt nedsatt leverfunktion samt patienter med trombocytantal <150×109/l, känd anamnes på koagulationsrubbning eller trombocytfunktionsstörningar eller trombocytopeni, samt patienter med en hemoglobinkoncentration under 110 g/l eller hematokrit <34%.
Speciell försiktighet bör iakttagas vid samtidig tillförsel av tiklopidin, klopidogrel, adenosin, dipyridamol, sulfinpyrazon och prostacyklin.
Äldre patienter, kvinnliga patienter och patienter med låg kroppsvikt: Äldre och/eller kvinnliga patienter hade en högre incidens av blödningskomplikationer än yngre respektive manliga patienter. Patienter med låg kroppsvikt hade en högre incidens blödningar än patienter med högre kroppsvikt. AGGRASTAT skall därför användas med försiktighet till dessa patienter och heparinets effekt skall noga följas.
Nedsatt njurfunktion: Kliniska studier tyder på att risken för blödningar ökar med minskat kreatininclearance och därmed också minskat plasmaclearance av tirofibanhydroklorid. Patienter med nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <60 ml/min) skall därför följas noga med avseeende på blödningar under behandling med AGGRASTAT och heparinets effekt skall noga följas. Vid svår njursvikt skall doseringen av AGGRASTAT minskas.
Femoralartärlinje: Under behandling med AGGRASTAT föreligger en signifikant ökning i blödningsgraden, speciellt i femoralartärområdet, där katetern förts in. Försiktighet skall iakttagas för att säkerställa att endast den främre kärlväggen av femoralartären punkteras. Artärkatetern kan tas bort när koagulationen återgått till den normala d v s, när helblodskoagulationstiden (ACT) är mindre än 180 sekunder (vanligtvis 2—6 timmar efter utsättande av heparin).
Efter borttagande av införingskatetern skall försiktig hemostas säkerställas under noggrann övervakning.
Generell försiktighet: Antalet vaskulära punktioner och intramuskulära injektioner bör minimeras under behandling med AGGRASTAT. Intravenös tillförsel bör endast göras på ställen där tryck kan anläggas. Alla vaskulära punktionsställen skall dokumenteras och övervakas noga. Användning av urinkatetrar, nasotrakeal intubation och nasogastriska sonder skall kritiskt övervägas.
Kontroll av laboratorievärden: Trombocytantal, hemoglobin och hematokritnivåer bör bestämmas före behandling med AGGRASTAT liksom inom 2—6 timmar efter behandlingsstart med AGGRASTAT och minst 1 gång dagligen därefter så länge behandling pågår (oftare om tecken på en markant minskning föreligger). Om trombocytantalet sjunker under 90×109/l skall ytterligare trombocytantalsräkningar genomföras för att exkludera pseudotrombocytopeni. Om trombocytopeni fastställs skall AGGRASTAT och heparin utsättas. Patienter skall övervakas med avseende på blödningar och vid behov behandlas för detta.
Dessutom bör den aktiverade partiella tromboplastintiden (APT-tid) bestämmas innan behandling och den antikoagulativa effekten av heparin bör följas noggrant med upprepade kontroller av APT-tid för att justera dosen därefter (se Dosering). Potentiellt livshotande blödningar kan uppstå, speciellt när heparin administreras med andra läkemedel som påverkar hemostasen, exempelvis GP IIb/IIIa-receptorantagonister.
Interactions
Samtidig tillförsel av AGGRASTAT och ASA ökar hämningen av ex vivo adenosindifosfat (ADP)-inducerad trombocytaggregation i en högre utsträckning än för ASA givet ensamt. Samtidig tillförsel av AGGRASTAT och ofraktionerat heparin ökar förlängningen av blödningstiden i en högre utsträckning än för ofraktionerat heparin givet ensamt.
Vid samtidig användning av AGGRASTAT, ofraktionerat heparin och ASA var det en högre incidens blödningar än när bara ofraktionerat heparin och ASA gavs tillsammans (se Biverkningar).
Samtidig tillförsel av AGGRASTAT (vid cirka halva den rekommenderade dosen) och tiklodipin ökade signifikant trombocytaggregationshämningen inducerad av både ADP och kollagen. AGGRASTAT förlängde blödningstiden medan den kombinerade tillförseln av AGGRASTAT och tiklodipin ej ytterligare förlängde blödningstiden. Samtidig tillförsel av tiklodipin ändrade inte farmakokinetiken för tirofiban.
Samtidig användning av warfarin med AGGRASTAT och heparin har associerats med en ökad blödningsrisk.
Adverse Reactions
Den vanligast rapporterade biverkningen förknippad med AGGRASTAT (använt samtidigt med ofraktionerat heparin och ASA) var blödning, vilken oftast var av mildare natur. Incidensen av större blödningar med användande av TIMI-kriterier (definierat som hemoglobinminskning med >50 g/l med eller utan ett identifierat blödningsställe, intrakraniell blödning eller hjärttamponad) var 1,4% för AGGRASTAT+heparin+ASA och 0,8% för kontrollgruppen (heparin+ASA). För mindre blödningar med känt användande av TIMI-kriterier (definierat som hemoglobinminskning >30 g/l med känt blödningsställe, spontan påtaglig hematuri, hematemes eller hemoptysis), var incidensen 10,5% jämfört med 8,0%.
Följande biverkningar har setts i kliniska studier samt sällsynt i spontanrapporter efter godkännande, med AGGRASTAT givet med ofraktionerat heparin och ASA:
- Vanliga (>1/100) - Allmänna: Feber, huvudvärk. Blod: Blödningar. GI: Illamående.
- Mindre vanliga (1/100 - 1/1000) - Blod: Trombocytopeni (se laboratorievärden).
- Sällsynta (< 1/1000) - Blod: Intrakranialblödning, retroperitonealblödning, hjärttamponad (ett fåtal fall av livshotande blödningar har rapporterats), akut och/eller allvarlig (<20×109/l) minskning i trombocytantal eventuellt associerat med frossa, nedsatt kroppstemperatur eller blödningskomplikationer. Hud: Utslag och urtikaria.
AGGRASTAT givet med ofraktionerat heparin och ASA förknippades med gastrointestinal, hemorroidal och postoperativ blödning, näsblod, blödningar i tandkött, hudblödningar liksom sipprande blödningar (hematom) i områden kring intravaskulära punktionsställen (t ex vid hjärtkateterundersökningar) signifikant oftare än ofraktionerat heparin och ASA givet ensamt. Incidensen av icke-blödningsrelaterade biverkningar var i AGGRASTAT gruppen illamående (1,7%), feber (1,5%) och huvudvärk (1,1%) jämfört med 1,4%, 1,1% respektive 1,2% i kontrollgruppen.
Laboratorievärden: De vanligaste förändringarna av laboratorievärden förknippade med behandling med AGGRASTAT var relaterat till blödning: minskning av hemoglobin och hematokritnivåer och ökad förekomst av ockult blod i urin och feces.
Vid enstaka tillfällen inträffade akut minskning av trombocytantalet eller trombocytopeni. Andelen patienter där trombocytantalet föll under 90×109/l var 1,5%. Andelen patienter där trombocytantalet föll under 50×109/l var 0,3%. Dessa minskningar var reversibla efter utsättande av AGGRASTAT.
Manufacturer
Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB |
|
