Drug Description

Presentation

Indications

Per il trattamento di pazienti adulti con sindrome coronarica acuta (angina instabile/infarto miocardio senza innalzamento del tratto ST (UA/NSTEMI)) nel caso di intervento di urgenza ed immediato. Angiox deve essere somministrato con aspirina e clopidogrel.

Angiox è anche indicato come anticoagulante in pazienti sottoposti ad intervento coronarico percutaneo (PCI).

Adult Dosage

Angiox deve essere somministrato da un medico esperto nella terapia intensiva coronarica o nelle procedure invasive coronariche.

Posologia
Pazienti con sindromi coronariche acute (SCA)
La dose iniziale raccomandata di Angiox nei pazienti con SCA consiste in un bolo endovenoso di 0,1 mg/kg seguito da un’infusione di 0,25 mg/kg/ora. I pazienti destinati al solo trattamento farmacologico possono proseguire l’infusione di 0,25 mg/kg/ora fino a 72 ore.

In pazienti in cui si proceda al PCI deve essere somministrato un bolo addizionale di 0,5 mg/kg di bivalirudina prima dell’intervento e la velocità di infusione durante la procedura deve essere aumentata a 1,75 mg/kg/ora. Dopo l’intervento coronarico percutaneo (PCI), la dose ridotta di infusione di 0,25 mg/kg/ora può essere ripresa da 4 a 12 ore se clinicamente necessario.

Per i pazienti in cui si procede ad un intervento di bypass aorto-coronarico (CABG) senza circolazione extracorporea, l’infusione endovenosa (EV) di bivalirudina deve essere continuata per il tempo dell’intervento. Proprio prima dell’intervento deve essere somministrato un bolo di 0,5 mg/kg seguito da un’infusione di 1,75 mg/kg/h per la durata dell’intervento.

Per i pazienti sottoposti ad un intervento di bypass aorto-coronarico (CABG) con circolazione extracorporea, l’infusione EV di bivalirudina deve essere continuata fino ad un’ora prima dell’intervento, poi l’infusione deve essere interrotta ed il paziente trattato con eparina non frazionata.

Pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI)
La dose raccomandata di Angiox per pazienti sottoposti a PCI consiste in un bolo endovenoso di 0,75mg/kg peso corporeo, seguito immediatamente da un’infusione endovenosa di 1,75mg/kg peso corporeo/ora almeno per la durata della procedura. L’infusione può essere continuata fino a 4 ore dopo l’intervento coronarico percutaneo come da esigenze cliniche.

La sicurezza e l’efficacia della sola dose in bolo di Angiox non sono state valutate e questa non è consigliata anche se viene pianificata una procedura PCI breve.

Il tempo di coagulazione attivato (ACT) può essere usato per valutare l’attività della bivalirudina.
Allo scopo di ridurre il potenziale per bassi valori di ACT, il prodotto ricostituito e diluito deve essere mescolato attentamente prima della somministrazione e la dose in bolo deve essere somministrata con una rapida iniziazione endovenosa.

I valori di ACT 5 minuti dopo un bolo di bivalirudina sono in media 365 ± 100 secondi. Se l’ACT a 5 minuti è inferiore a 225 secondi, una seconda dose in bolo di 0,3 mg/kg deve essere somministrata.

Quando il valore di ACT è superiore a 225 secondi non è più necessario alcun controllo a condizione che la dose per infusione di 1,75 mg/kg sia somministrata in modo appropriato.

L’introduttore arterioso può essere rimosso 2 ore dopo la sospensione dell’infusione della bivalirudina senza ulteriore controllo dell’ACT.

Insufficienza renale
Angiox è controindicato in pazienti con grave insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare (VFG) <30 ml/min) e in pazienti dipendenti dalla dialisi.

La dose destinata alla SCA (0,1 mg/kg in bolo e 0,25 mg/kg/ora per infusione) non deve essere titolata in pazienti con insufficienza renale lieve o moderata.

I pazienti con moderata insufficienza renale (VFG 30-59 ml/min) sottoposti a PCI (trattati con bivalirudina per SCA o no) devono ricevere l’infusione ad una velocità ridotta a 1,4 mg/kg/ora. La dose in bolo non deve essere modificata dalla posologia precedentemente descritta al paragrafo SCA o PCI sopra.

Durante il PCI, è raccomandato nei pazienti con insufficienza renale il monitoraggio dei tempi di coagulazione come l’ACT.

L’ACT deve essere controllato 5 minuti dopo la dose in bolo. Se l’ACT è inferiore a 225 secondi, una seconda dose in bolo di 0,3 mg/kg deve essere somministrata e l’ACT deve essere ricontrollato 5 minuti dopo la somministrazione della seconda dose in bolo.

Compromissione epatica
Non sono necessari aggiustamenti delle dosi. Studi di farmacocinetica indicano che il metabolismo epatico della bivalirudina è limitato, e di conseguenza la sicurezza e l’efficacia di bivalirudina non sono state oggetto di studi specifici in pazienti con compromissione epatica.

Popolazione anziana
È necessario esercitare cautela negli anziani a causa della ridotta funzionalità renale correlata all’età.

Pazienti pediatrici
Non vi sono indicazioni rilevanti per l’uso di Angiox nei bambini di età al di sotto dei 18 anni

Modo di somministrazione
Angiox è inteso per l’uso endovenoso (EV).
Angiox deve essere inizialmente ricostituito per fornire una soluzione di 50 mg/ml di bivalirudina. La sostanza ricostituita deve essere poi ulteriormente diluita in un volume totale di 50 ml per dare una soluzione di 5 mg/ml di bivalirudina.

Il prodotto ricostituito e diluito deve essere mescolato completamente prima della somministrazione.

Vedere il paragrafo 6.6 per tutte le istruzioni relative al modo di somministrazione.
Angiox viene somministrato secondo un regime basato sul peso comprendente un bolo iniziale (tramite rapida iniezione endovenosa), seguito da un’infusione endovenosa.
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Uso con eparina a basso peso molecolare e non frazionata
I pazienti possono ricevere Angiox 30 minuti dopo la sospensione di eparina non frazionata somministrata per via endovenosa, o 8 ore dopo la sospensione di eparina a basso peso molecolare somministrata per via sottocutanea.

Uso con gli inibitori GPIIb/IIIa
Angiox può essere usato congiuntamente ad un inibitore GPIIb/IIIa. Far riferimento al paragrafo 5.1 per ulteriori informazioni relative all’uso di bivalirudina con o senza inibitore GPIIb/IIIa.

Contra Indications

Angiox è controindicato in pazienti con:

• ipersensibilità accertata al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti o alle irudine
• sanguinamento attivo o aumentato rischio di sanguinamento a causa di disordini della emostasi e/o disordini irreversibili della coagulazione
• ipertensione severa non controllata
• endocardite batterica subacuta
• compromissione renale severa (VFG < 30 ml/min) e in pazienti dipendenti dalla dialisi.

Special Precautions

Angiox non è indicato per uso intramuscolare. Non somministrare per via intramuscolare.

Emorragia:
I pazienti devono essere posti sotto attenta osservazione per eventuali sintomi o segni di sanguinamento durante il trattamento, particolarmente se la bivalidurina è associata ad un altro anticoagulante. Sebbene la maggior parte dei casi di sanguinamento associati alla bivalirudina avvengano nella sede della puntura arteriosa in pazienti sottoposti a PCI, un’emorragia può avvenire in qualunque sede nel corso della terapia. Un’emorragia può essere segnalata da inspiegabili diminuzioni dell’ematocrito, dell’emoglobina o della pressione sanguigna. In caso si osservi o si sospetti un’emorragia è necessario interrompere immediatamente il trattamento.

Non è noto alcun antidoto alla bivalirudina ma il suo effetto si esaurisce rapidamente (emivita 35-40 minuti).

Somministrazione concomitante con inibitori piastrinici o anticoagulanti
Si prevede che l’uso associato di farmaci anticoagulanti aumenti il rischio di emorragia. Quando la bivalirudina è associata ad un inibitore piastrinico o ad un farmaco anticoagulante, è necessario monitorare regolarmente i parametri clinici e biologici dell’emostasi.

Nei pazienti che assumono warfarin e che sono trattati con bivalirudina si deve considerare il monitoraggio dei valori di INR (Rapporto internazionale normalizzato), per controllare che ritorni ai livelli pretrattamento, dopo l’interruzione della terapia con bivalirudina.

Ipersensibilità
Reazioni di ipersensibilità di tipo allergico sono state riportate non comunemente (da ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100) negli studi clinici. Le preparazioni necessarie per fronteggiare tale eventualità devono essere approntate. I pazienti dovrebbero essere istruiti sui primi segni di reazioni di ipersensibilità comprendenti eruzioni cutanee, orticaria generalizzata, oppressione toracica, dispnea sibilante, ipotensione e anafilassi. In caso di shock, devono essere rispettati gli standard medici attuali previsti per il trattamento degli shock. Anafilassi, incluso un caso di shock anafilattico con esito fatale, è stata riscontrata molto raramente (≤ 1/10.000) nell’esperienza successiva alla commercializzazione.

La comparsa in corso di trattamento di anticorpi contro bivalirudina è rara e non è stata associata ad evidenza clinica di reazioni allergiche o anafilattiche. Deve essere usata cautela di fronte a pazienti trattati precedentemente con lepirudina e che abbiano sviluppato anticorpi verso la stessa.

Brachiterapia
La formazione intraprocedurale di un trombo è stata osservata durante procedure di gamma-brachiterapia con Angiox.

Angiox deve essere usato con cautela durante le procedure di beta-brachiterapia.

Interactions

Sono stati eseguiti studi sull’interazione con inibitori piastrinici, compreso l’acido acetilsalicilico, la ticlopidina, il clopidogrel, l’abciximab, l’eptifibatide o il tirofiban. I risultati non suggeriscono interazioni farmacodinamiche con questi prodotti medicinali.

Per quanto noto sul loro meccanismo d’azione, dall’uso combinato di medicinali anti-coagulanti (eparina, warfarina, trombolitici o agenti antipiastrinici) ci si può attendere un aumentato rischio di sanguinamento.

In ogni caso, quando la bivalirudina è combinata con un inibitore piastrinico o con un prodotto medicinale anticoagulante, i parametri clinici e biologici dell’emostasi devono essere regolarmente monitorati.

Adverse Reactions

Negli studi clinici sono stati riferiti casi di sovradosaggio per somministrazione sino a 10 volte la dose raccomandata. Sono state inoltre segnalate dosi singole in bolo di bivalirudina fino a 7,5mg/kg. Nessuno di questi casi è stato associato a sanguinamento o altri eventi avversi.

In caso di sovradosaggio, il trattamento con bivalirudina deve essere immediatamente interrotto ed il paziente deve essere controllato molto attentamente per eventuali segni di sanguinamento.

In caso di sanguinamento maggiore, il trattamento con bivalirudina deve immediatamente essere interrotto. Non è noto alcun antidoto per la bivalirudina, tuttavia la bivalirudina è emodializzabile.

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