NOURIAST Tablets(Istradefylline)伊曲茶碱片,ノウリアスト錠20mg
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作成又は改訂年月

**2015年10月改訂（下線部分）〈第3版〉

*2015年2月改訂（規制区分の記載整備、他）

日本標準商品分類番号

871169

日本標準商品分類番号等

国際誕生年月
2013年3月

薬効分類名

アデノシンA2A受容体拮抗薬

承認等

販売名
ノウリアスト錠20mg

販売名コード

1169016F1020

承認・許可番号

承認番号
22500AMX00875
欧文商標名
NOURIAST Tablets

薬価基準収載年月

2013年5月

販売開始年月

2013年5月

貯法・使用期限等

貯法

室温保存

使用期限

包装に表示の期限内に使用すること

*規制区分

処方箋医薬品

注意－医師等の処方箋により使用すること

組成

有効成分

1錠中イストラデフィリン　20mg

添加物

黄色三二酸化鉄、日局カルナウバロウ、クロスポビドン、日局結晶セルロース、日局酸化チタン、日局ステアリン酸マグネシウム、トリアセチン、日局乳糖水和物、日局ヒプロメロース、ポリビニルアルコール（部分けん化物）、日局マクロゴール4000

性状

直径（mm）

7.1

厚さ（mm）

3.3

重量（g）

0.14

表面

裏面

側面

色調剤皮

黄褐色フィルムコーティング錠

識別記号

KH131（錠剤本体、PTPシートに表示）

一般的名称

イストラデフィリン錠

禁忌

（次の患者には投与しないこと）

1.
本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

2.
妊婦又は妊娠している可能性のある婦人（「妊婦、産婦、授乳婦等への投与」の項参照）

3.
重度の肝障害のある患者［本剤は主に肝臓で代謝されるため、本剤の血中濃度が上昇する可能性がある。また、これらの患者での使用経験はない。］

効能又は効果

レボドパ含有製剤で治療中のパーキンソン病におけるウェアリングオフ現象の改善

効能又は効果に関連する使用上の注意

レボドパ含有製剤の投与量及び投与回数の調節を行ってもウェアリングオフ現象が認められる患者に対して使用すること。

用法及び用量

本剤は、レボドパ含有製剤と併用する。通常、成人にはイストラデフィリンとして20mgを1日1回経口投与する。なお、症状により40mgを1日1回経口投与できる。

用法及び用量に関連する使用上の注意

1.
患者のオン時の運動機能の改善を期待する場合、40mgを1日１回経口投与できる。ただし、40mgでは、20mgを上回るオフ時間の短縮効果は認められていない。(「臨床成績」の項参照)

2.
以下の患者では本剤の血中濃度が上昇するおそれがあるため、1日1回20mgを上限とすること。

・中等度の肝障害のある患者(「慎重投与」、「薬物動態」の項参照）

・CYP3A4を強く阻害する薬剤を投与中の患者(「相互作用」、「薬物動態」の項参照）

使用上の注意

慎重投与
（次の患者には慎重に投与すること）

1.
肝障害のある患者［本剤は主に肝臓で代謝されるため、本剤の血中濃度が上昇する可能性がある。］（「薬物動態」の項参照）

2.
虚血性心疾患のある患者［不整脈が悪化する可能性がある。］

重要な基本的注意

1.
ジスキネジーのある患者では、本剤の投与によりジスキネジーを悪化させることがあるため、患者の状態を注意深く観察しながら投与すること。ジスキネジーが悪化した場合には必要に応じ、本剤の減量、休薬又は投与中止等の適切な処置を行うこと。

2.
前兆のない突発的睡眠、睡眠発作、起立性低血圧、傾眠、めまい、意識消失、失神等があらわれることがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転、機械の操作、高所作業等、危険を伴う作業に従事させないように注意すること。

3.
非臨床試験においてマクロファージを主体とする肺の炎症性変化が認められている。本剤投与開始後は十分に観察し、息切れ・呼吸困難、乾性咳嗽が発現した場合には、胸部X線検査をはじめとする画像検査や適切な精密検査等を行い、必要に応じて減量、休薬又は投与中止等の適切な処置を行うこと。（「その他の注意」の項参照）

相互作用

本剤は、主としてCYP1A1、CYP3A4及びCYP3A5で代謝される。また、CYP3A4/5及びP糖蛋白に対して阻害作用を示す。（「薬物動態」の項参照）

併用注意

（併用に注意すること）

1. 薬剤名等
CYP3A4を強く阻害する薬剤
　イトラコナゾール
　クラリスロマイシン　等

臨床症状・措置方法
ケトコナゾールと本剤40mgを併用した際に、本剤のAUC0-∞は2.47倍に増加し、t1/2は1.87倍に延長した。本剤の作用が増強される可能性がある。
CYP3A4を強く阻害する薬剤と本剤を併用する際には、本剤は1日1回20mgを上限とする。

機序・危険因子
CYP3A4阻害剤との併用により、本剤の代謝が阻害され血中濃度が増加する可能性がある。

2. 薬剤名等
CYP3A4を阻害する薬剤
　エリスロマイシン
　フルコナゾール　等

臨床症状・措置方法
本剤の作用が増強される可能性がある。

機序・危険因子
CYP3A4阻害剤との併用により、本剤の代謝が阻害され血中濃度が増加する可能性がある。

**3. 薬剤名等
CYP3A4を誘導する薬剤
　リファンピシン
　カルバマゼピン　等

セイヨウオトギリソウ（St. John's Wort, セント・ジョーンズ・ワート）含有食品

臨床症状・措置方法
本剤の作用が減弱する可能性がある。

機序・危険因子
CYP3A4誘導剤との併用により、本剤の代謝が促進され血中濃度が低下する可能性がある。

4. 薬剤名等
CYP3A4の基質となる薬剤
　ミダゾラム
　アトルバスタチン　等

臨床症状・措置方法
上記薬剤の作用が増強される可能性がある。

機序・危険因子
本剤との併用により、CYP3A4の基質となる薬剤の代謝が阻害され血中濃度が増加する可能性がある。

5. 薬剤名等
P糖蛋白の基質となる薬剤
　ジゴキシン
　アトルバスタチン　等

臨床症状・措置方法
上記薬剤の作用が増強される可能性がある。

機序・危険因子
本剤との併用により、P糖蛋白が阻害され、P糖蛋白の基質となる薬剤の血中濃度が増加する可能性がある。

6. 薬剤名等
タバコ（喫煙）

臨床症状・措置方法
本剤の作用が減弱する可能性がある。

機序・危険因子
喫煙によるCYP1A1及びCYP1A2の誘導により、本剤の代謝が亢進し血中濃度が低下する可能性がある。

7. 薬剤名等
エンタカポン

臨床症状・措置方法
エンタカポンとの併用によりジスキネジーの発現頻度の上昇が認められた。

機序・危険因子
機序は不明である。

副作用

副作用等発現状況の概要

国内臨床試験において、臨床検査値異常を含む副作用は649例中322例（49.6%）に認められた。主な副作用は、ジスキネジー110例（16.9%）、便秘33例（5.1%）、幻視29例（4.5%）、幻覚21例（3.2%）、傾眠18例（2.8%）、悪心16例（2.5%）、血中CK（CPK）増加13例（2.0%）、体重減少13例（2.0%）等であった。［承認時］

重大な副作用

1.
幻視（4.5%）、幻覚（3.2%）、妄想（0.8%）、せん妄（0.6%）、不安障害（0.5%）、うつの悪化・抑うつ（0.5%）、被害妄想（0.3%）、幻聴（0.2%）、体感幻覚（0.2%）、躁病（0.2%）、激越（0.2%）、衝動制御障害（0.2%）等の精神障害があらわれることがあるので、このような症状があらわれた場合には減量、休薬又は投与中止等の適切な処置を行うこと。

その他の副作用

1. 心臓障害
0.5～1%未満 
上室性期外収縮、心房細動、動悸

2. 心臓障害
0.5%未満 
心筋梗塞、心室性期外収縮

3. 胃腸障害
5%以上 
便秘

4. 胃腸障害
1～5%未満 
悪心、胃食道逆流性疾患

5. 胃腸障害
0.5～1%未満 
胃炎、胃潰瘍、消化不良

6. 胃腸障害
0.5%未満 
腹部膨満、嘔吐、上腹部痛

7. 一般・全身障害および投与部位の状態
0.5～1%未満 
胸部不快感

8. 一般・全身障害および投与部位の状態
0.5%未満 
けん怠感、末梢性浮腫、口渇、歩行障害

9. 肝胆道系障害
0.5～1%未満 
肝機能異常

10. 感染症および寄生虫症
0.5%未満 
気管支炎

11. 傷害、中毒および処置合併症
0.5～1%未満 
挫傷

12. 臨床検査
1～5%未満 
体重減少、血中CK（CPK）増加、血中トリプシン増加、リパーゼ増加、尿中血陽性、尿中蛋白陽性

13. 臨床検査
0.5～1%未満 
血中ブドウ糖増加、尿中ブドウ糖陽性、血中尿素増加、血中Al-P増加、血中アミラーゼ増加、AST（GOT）増加、ALT（GPT）増加、γ-GTP増加

14. 臨床検査
0.5%未満 
LDH増加、血中ビリルビン増加、血圧上昇、心電図Ｔ波逆転、白血球数減少

15. 代謝および栄養障害
1～5%未満 
食欲減退

16. 筋骨格系および結合組織障害
0.5～1%未満 
四肢痛

17. 筋骨格系および結合組織障害
0.5%未満 
背部痛、変形性脊椎症、姿勢異常

18. 神経系障害
5%以上 
ジスキネジー

19. 神経系障害
1～5%未満 
傾眠、パーキンソン病増悪

20. 神経系障害
0.5～1%未満 
体位性めまい、浮動性めまい、頭痛、失神

21. 神経系障害
0.5%未満 
ジストニー、振戦

22. 精神障害
1～5%未満 
不眠症

23. 精神障害
0.5～1%未満 
睡眠障害

24. 精神障害
0.5%未満 
不安

25. 腎および尿路障害
0.5%未満 
頻尿、神経因性膀胱

26. 呼吸器、胸郭および縦隔障害
0.5～1%未満 
咳嗽

27. 皮膚および皮下組織障害
0.5～1%未満 
蕁麻疹

28. 皮膚および皮下組織障害
0.5%未満 
湿疹、発疹

29. 血管障害
1～5%未満 
起立性低血圧

30. 血管障害
0.5%未満 
高血圧

高齢者への投与

高齢者では一般に生理機能（腎機能、肝機能等）が低下しているので、患者の状態を観察しながら慎重に投与すること。

妊婦、産婦、授乳婦等への投与

1.
妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には投与しないこと。［動物実験（ラット又はウサギ）で受胎率及び着床率の低下、全児死亡した母動物の増加、催奇形性（骨格変異、骨格異常、小眼球及び欠指）並びに哺乳期の出生児の生存率低値等が認められている。また、本剤とレボドパ・カルビドパを併用した動物実験（ウサギ）では、胎児生存率の低値が認められ、催奇形性（内臓異常、骨格異常、無指、短指又は欠指）を含む胎児への影響が、本剤単独投与と比較して、併用投与ではより低用量から認められている。］

2.
本剤投与中は授乳を避けさせること。［動物実験（ラット）で乳汁中へ移行することが報告されており、また、出生児の生存率低下及び体重増加量低値が認められている。］

小児等への投与

低出生体重児、新生児、乳児、幼児又は小児に対する安全性は確立していない（使用経験がない）。

過量投与

徴候、症状
過量投与による急性症状としては、ジスキネジー、幻覚が予想される。

処置
胃洗浄、症状に応じた対症療法を行う。必要に応じて入院下での総合的な支持療法を行う。

適用上の注意

薬剤交付時
PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること。［PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することが報告されている。］

その他の注意

1.
マウス、ラット及びイヌを用いた反復投与毒性試験並びにマウス及びラットを用いたがん原性試験において、臨床曝露量（AUC0-24換算）の3倍程度に相当する用量（ラットがん原性試験の30mg/kg/日及びイヌ4週間の100mg/kg/日）から、マクロファージを主体とする肺の炎症性変化（肺胞腔内へのマクロファージ/泡沫状マクロファージ/組織球/泡沫状組織球の発現、集簇又は増加並びにこれらの変化と関連した肺炎）が認められ、これらの変化は休薬により回復性を示した。また、ラットを用いた高用量短期反復投与毒性試験（2000mg/kg/日の4週間）及びがん原性試験（100mg/kg/日）では、肺の変化の増悪による死亡が認められている1）。

2.
アカゲザルを用いた静脈内自己投与による強化効果の検討試験において、強化効果が陽性であった2）。

3.
ラットを用いた13週間以上の反復投与毒性試験及びがん原性試験において、臨床曝露量（AUC0-24換算）の3倍程度の曝露量に相当する用量（がん原性試験の30mg/kg/日）から脳の細動脈壁及び毛細血管壁における鉱質沈着が認められている3）。

4.
ヘアレスラットを用いた光毒性試験において、多量のUVA照射（400mg/kg単回投与時は30J/cm2以上及び同用量の7日間反復投与時は20J/cm2以上）により軽度の皮膚紅斑反応が認められている4）。

薬物動態

1. 血中濃度

(1) 単回投与5）
健康成人男性に本剤20mgを絶食下又は食後に単回経口投与したときの血漿中濃度推移及び薬物動態パラメータは下記のとおりである（クロスオーバー試験）。

本剤を食後投与したときのCmax及びAUC0-∞は、いずれも絶食下投与に比べ増加したが、臨床的には大きな影響は認められなかった。（薬物動態の表1参照）

(2) 反復投与6）
健康成人男性に本剤20、40又は80mg/日注）を1日1回14日間反復経口投与したときの薬物動態パラメータは下記のとおりである。
本剤を反復投与したときのCmax及びAUC0-24は、いずれも20～80mg/日の投与量範囲で投与量に比例して増加した。14日間の反復投与により、トラフ濃度（Ctrough）はおおむね定常状態に到達した。（薬物動態の表2参照）
注）本剤の承認された1日用量は、40mgまでである。

2. 分布
In vitroでの血清中蛋白結合率は95%～97%であり、血漿中の主結合蛋白はアルブミンであった。健康成人、肝機能低下患者及び腎機能低下患者での血漿中蛋白結合率は同等であり97%～98%であった（外国人データ）。
本剤の脳内結合部位は大脳基底核を中心にアデノシンA2A受容体の分布によく一致し、本剤20及び40mg/日の反復投与によるアデノシンA2A受容体占有率は90%以上を示した（外国人データ）7）。

3. 代謝
ヒト肝ミクロソーム及びCYP発現ミクロソームを用いた試験から、本剤の代謝には、主にCYP1A1、CYP3A4及びCYP3A5が関与し、わずかながらCYP1A2、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C18及びCYP2D6*1の関与が示唆された。また、本剤はCYP3A4/5に対して不可逆阻害作用を示した。
経口投与後2時間の血漿中には総放射能の約80%が未変化体として存在した。尿中には未変化体は認められず、本剤の主消失経路は代謝と推定された（外国人データ）8）。

4. 排泄
経口投与後18日までに、尿中及び糞中にそれぞれ投与放射能の38.9%及び48.0%が排泄された（外国人データ）8）。また、Caco-2細胞単層膜を用いた試験で、本剤はP糖蛋白に対して阻害作用を示した。

5. 肝機能低下患者における薬物動態9）
肝機能低下患者（Child-Pugh分類による中等度の肝障害）に本剤を40mg/日で反復投与したときの定常状態でのCmax及びAUC0-24は、いずれも健康成人の約3倍と推定された（外国人データ）。

6. 腎機能低下患者における薬物動態10）
腎機能低下患者（Cockroft-Gault換算式によるクレアチニンクリアランス：30mL/min未満）及び健康成人に本剤を40mg単回経口投与したとき、血漿中曝露に大きな違いは認められなかった（外国人データ）。

7. 相互作用（外国人データ）
健康成人を対象にした薬物相互作用の検討について以下に示した。

(1) ケトコナゾール11）
CYP3A4の阻害剤であるケトコナゾール（200mg/回、1日2回4日間、以降、1日1回7日間反復投与）との併用により、本剤（40mg単回投与）のCmaxは影響を受けなかったが、AUC0-∞は2.47倍に増加し、t1/2は1.87倍に延長した。

(**2) リファンピシン12）
CYP3A4の誘導剤であるリファンピシン（600mg/日、20日間反復投与）との併用により、本剤（40mg単回投与）のCmaxは55.5%、AUC0-∞は19.2%に低下した。

(3) ミダゾラム11）
本剤（80mg/日注）、15日間反復投与）との併用により、CYP3A4の基質であるミダゾラム（10mg単回投与）のCmaxは1.61倍、AUC0-∞は2.41倍に増加した。

(4) アトルバスタチン13）
本剤（40mg/日、17日間反復投与）との併用により、CYP3A4及びP糖蛋白の基質であるアトルバスタチン（40mg単回投与）のCmaxは1.53倍、AUC0-∞は1.54倍に増加した。

(5) ジゴキシン14）
本剤（40mg/日、21日間反復投与）との併用により、P糖蛋白の基質であるジゴキシン（0.4mg単回投与）のCmaxは1.33倍、AUC0-∞は1.21倍に増加した。

(6) 喫煙15）
喫煙者での本剤（40mg/日、14日間反復投与）のCmax及びAUC0-24は、非喫煙者のそれぞれ79.3%及び58.4%であった。

注）本剤の承認された1日用量は、40mgまでである。

表1 単回投与
　　薬物動態パラメータ
 

表2 反復投与
　　薬物動態パラメータ

 平均値±標準偏差
a)：中央値、最小値～最大値
b)：n=7
c)：n=8

臨床成績

1. 有効性16）
レボドパ含有製剤で治療中の運動合併症を併発しているパーキンソン病患者を対象に本剤を12週間投与した第III相二重盲検試験を実施した結果、本剤20mg投与及び40mg投与ではプラセボ投与と比較して主要評価項目とした1日平均オフ時間を短縮させた（臨床成績の表1参照）。また、本剤40mg投与ではプラセボ投与と比較して副次評価項目としたオン時のUPDRS part IIIスコア（運動能力検査）を改善させた（臨床成績の表2参照）。

2. 安全性
レボドパ含有製剤で治療中の運動合併症を併発しているパーキンソン病患者を対象に本剤を12週間投与した国内プラセボ対照比較試験（前期第II相試験、後期第II相試験及び第III相試験）において、本剤20mg投与及び40mg投与による「精神障害」（MedDRA/Jの器官別大分類）の有害事象発現割合は、プラセボ投与、本剤20mg投与及び40mg投与でそれぞれ3.6％（10/275例）、5.5％（15/272例）及び10.1％（28/277例）であった。

表1 最終評価時（投与12週間後）における1日平均オフ時間の変化
　　単位：時間 

＊：p<0.025、NS：有意差なし

薬効薬理

本剤はアデノシンA2A受容体拮抗薬であり、線条体及び淡蒼球において当該受容体を遮断することによりパーキンソン病に対する治療効果を発現する。

(1) 薬理作用

1)
本剤はレセルピン処置マウスの運動障害であるカタレプシー反応を改善する。本剤をレボドパと併用すると、カタレプシー改善作用は増強される17）。

2)
本剤はパーキンソン病モデルである1-Methyl-4-phenyl-1, 2, 3, 6-tetrahydropyridine（MPTP）処置マーモセットの自発運動量を増加させ、運動機能障害を改善する。本剤をレボドパと併用すると、レボドパの作用は増強され、レボドパの作用持続時間が延長される18），19）。

3)
本剤はMPTP処置マーモセットのレボドパによる不随意運動の強度に影響しない20）。

(2) 作用機序

1)
本剤はヒト組換えアデノシンA2A受容体に対し、高い親和性を示すが、ヒト組換えアデノシンA1, A3受容体への親和性は低い（in vitro）21）。

2)
本剤はPC-12細胞においてアデノシンA2A作動薬CGS21680によるcAMP蓄積増加作用を阻害する（in vitro）22）。

3)
ラットのパーキンソン病モデルである黒質線条体片側破壊ラットにおいて、増加している淡蒼球ガンマアミノ酪酸（GABA）細胞外濃度を減少させる23）。

有効成分に関する理化学的知見

一般名
イストラデフィリン　Istradefylline

化学名
(E)-8-(3, 4-Dimethoxystyryl)-1, 3-diethyl-7-methyl-3, 7-dihydro-1H -purine-2, 6-dione

分子式
C20H24N4O4=384.43

化学構造式

性状
淡黄緑色の結晶性の粉末である。

融点
192.9℃

分配係数
logP′OCT＝3.5
（測定法：フラスコシェイキング法
n-オクタノール/pH7.0緩衝液）

取扱い上の注意

本剤は光安定性の確保のためフィルムコーティングを施しているので、粉砕して使用しないこと。
包装

ノウリアスト錠20mg：［PTP］ 30錠（10錠×3）、100錠（10錠×10）

主要文献及び文献請求先

主要文献

1)
社内資料：長期反復投与毒性試験及びがん原性試験における肺の変化

2)
社内資料：静脈内自己投与による強化効果の検索に関する試験

3)
社内資料：長期反復投与毒性試験及びがん原性試験における脳の鉱質沈着

4)
社内資料：ヘアレスラットを用いた光毒性試験

5)
社内資料：単回投与時の薬物動態試験（国内・健康成人）

6)
社内資料：反復投与時の薬物動態試験（国内・健康成人）

7)
Brooks DJ., et al.：Synapse, 62,（9）, 671,（2008）

8)
社内資料：マスバランス試験（海外・健康成人）

9)
社内資料：薬物動態試験（海外・肝機能低下患者）

10)
社内資料：薬物動態試験（海外・腎機能低下患者）

11)
社内資料：相互作用試験（海外・ミダゾラム／ケトコナゾール）

**12)
社内資料：相互作用試験（海外・リファンピシン）

13)
社内資料：相互作用試験（海外・アトルバスタチン）

14)
社内資料：相互作用試験（海外・ジゴキシン）

15)
社内資料：薬物動態試験（海外・喫煙者）

16)
社内資料：第III相二重盲検試験（国内・パーキンソン病患者）

17)
社内資料：マウスにおけるレセルピン誘発カタレプシー改善作用

18)
社内資料：MPTP処置マーモセットに対する運動機能障害改善作用

19)
社内資料：MPTP処置マーモセットにおけるレボドパとの併用効果

20)
社内資料：MPTP処置マーモセットの不随意運動に対する作用

21)
社内資料：アデノシン受容体に対する親和性

22)
社内資料：アデノシンA2A受容体に対する機能試験

23)
社内資料：黒質線条体片側破壊ラットにおける淡蒼球ガンマアミノ酪酸濃度測定

*文献請求先・製品情報お問い合わせ先

主要文献に記載の社内資料につきましても下記にご請求下さい。

協和発酵キリン株式会社　くすり相談窓口

〒100-8185　東京都千代田区大手町1-6-1

フリーダイヤル 0120-850-150
電話　03(3282)0069
受付時間 9:00～17:30(土・日・祝日および弊社休日を除く)

FAX　03(3282)0102

製造販売業者等の氏名又は名称及び住所

製造販売元
協和発酵キリン株式会社

東京都千代田区大手町1-6-1