La dose recommandée est de 10 mg de rivaroxaban en une prise orale quotidienne. La dose initiale doit être prise 6 à 10 heures après l'intervention chirurgicale à condition qu'une hémostase ait pu être obtenue.

La durée du traitement dépend du risque thromboembolique veineux individuel de chaque patient et du type d'intervention chirurgicale orthopédique.

•Chez les patients bénéficiant d'une intervention chirurgicale majeure de la hanche, une durée de traitement de 5 semaines est recommandée.

•Chez les patients bénéficiant d'une intervention chirurgicale majeure du genou, une durée de traitement de 2 semaines est recommandée.

En cas d'oubli d'une dose de Xarelto, le patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre son traitement quotidien normalement dès le lendemain.

Xarelto peut être pris au cours ou en dehors des repas.

Insuffisance rénale

Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min) ou modérée (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min) (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

Chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), les données cliniques sont limitées mais montrent une augmentation significative des concentrations plasmatiques du rivaroxaban. Chez ces patients, Xarelto doit donc être utilisé avec prudence. L'utilisation n'est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min (voir rubriques Mises en garde spéciales et précautions d'emploi et Propriétés pharmacocinétiques).
Insuffisance hépatique

L'utilisation de Xarelto est contre-indiquée chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif (voir rubriques Contre-indications et Propriétés pharmacocinétiques).

Xarelto peut être utilisé avec prudence chez les patients cirrhotiques présentant une insuffisance hépatique modérée (Child Pugh B) si celle-ci n'est pas associée à une coagulopathie (voir rubriques Mises en garde spéciales et précautions d'emploi et Propriétés pharmacocinétiques).

Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients présentant d'autres affections hépatiques.

Patients de plus de 65 ans
Aucun ajustement posologique.

Poids

Aucun ajustement posologique.

Sexe

Aucun ajustement posologique.

Enfants et adolescents

L'utilisation de Xarelto n'est pas recommandée chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans étant donné l'absence de données concernant la sécurité d'emploi et l'efficacité du produit dans cette population.
XARELTO : son aspect et forme
Comprimé pelliculé rond, rouge clair, marqué de la croix BAYER sur une face et sur l'autre face du nombre « 10 » et d'un triangle.

Classe pharmacothérapeutique : Autres agents antithrombotiques, code ATC : B01AX06
Mécanisme d'action
Le rivaroxaban est un inhibiteur direct hautement sélectif du facteur Xa, doté d'une biodisponibilité par voie orale. L'inhibition du facteur Xa interrompt les voies intrinsèque et extrinsèque de la cascade de coagulation sanguine, inhibant ainsi la formation de thrombine et le développement du thrombus. Le rivaroxaban n'inhibe pas la thrombine (facteur II activé) et aucun effet sur les plaquettes n'a été démontré.
Effets pharmacodynamiques
Une inhibition dose-dépendante de l'activité du facteur Xa a été observée chez l'être humain. Le temps de Quick (TQ) est influencé par le rivaroxaban de façon dose-dépendante et étroitement liée à la concentration plasmatique en rivaroxaban (r = 0,98), lorsque la Neoplastin est utilisée comme réactif. Des résultats différents pourraient être observés avec d'autres réactifs. Le résultat du TQ doit être exprimé en secondes car l'INR (International Normalized Ratio) est étalonné et validé uniquement pour les coumariniques et ne peut pas être utilisé avec les autres anticoagulants. Chez les patients ayant bénéficié d'une intervention chirurgicale orthopédique majeure, les percentiles 5/95 du TQ (Neoplastin) 2 à 4 heures après la prise du comprimé (c-à-d au moment où l'effet est maximal) étaient compris entre 13 et 25 s (les valeurs de référence avant l'intervention étant comprises entre 12 et 15 s).
Les valeurs du temps de céphaline activé (TCA) et du HepTest sont également allongées de manière dose-dépendante; leur utilisation n'est toutefois pas recommandée pour évaluer les effets pharmacodynamiques du rivaroxaban. L'activité anti-facteur Xa est également influencée par le rivaroxaban ; aucune norme d'étalonnage n'est cependant disponible.
Il n'est pas nécessaire de surveiller les paramètres de coagulation pendant le traitement par rivaroxaban en routine.
Efficacité et tolérance
Le programme clinique de Xarelto a été réalisé pour montrer l'efficacité du rivaroxaban en prévention des ETEV, c-à-d des thromboses veineuses profondes (TVP) proximales et distales et des embolies pulmonaires (EP), chez les patients bénéficiant d'une intervention chirurgicale orthopédique majeure des membres inférieurs. Plus de 9 500 patients (7 050 arthroplasties totales de la hanche et 2 531 arthroplasties totales du genou) ont été évalués lors des essais cliniques de phase III, contrôlés, randomisés, en double aveugle, du programme RECORD.
Le traitement par rivaroxaban 10 mg en une prise quotidienne, débuté au plus tôt 6 heures après l'intervention, a été comparé au traitement par énoxaparine 40 mg en une prise quotidienne débuté 12 heures avant l'intervention.
Lors des trois études de phase III (voir tableau 2), Xarelto a significativement réduit l'incidence des ETEV totaux (TVP symptomatiques ou détectées par phlébographie, EP non fatales et décès) et des ETEV majeurs (TVP proximales, EP non fatales et décès liés aux TVP), lesquelles constituaient les critères d'évaluation primaire et secondaire principaux prédéfinis de l'efficacité. Par ailleurs, lors de ces trois études, la fréquence des ETEV symptomatiques (TVP symptomatiques, EP non fatales, décès liés aux TVP) a été inférieure chez les patients traités par rivaroxaban par rapport à celle observée chez les patients sous énoxaparine.
Le taux d'événements hémorragiques majeurs, critère principal d'évaluation de la tolérance, a été comparable chez les patients, qu'ils soient traités par rivaroxaban 10 mg ou par énoxaparine 40 mg.
 

Tableau 2 :   Données d'efficacité et de sécurité issues des études cliniques de phase III

	RECORD 1			RECORD 2			RECORD 3
Population de l'étude	4 541 patients subissant une arthroplastie totale de hanche			2 509 patients subissant une arthroplastie totale de hanche			2 531 patients subissant une arthroplastie totale du genou
Posologie et durée du traitement après l'opération	Rivaroxaban 10 mg 1x/j 35 ± 4 jours	Énoxaparine 40 mg 1x/j 35 ± 4 jours	p	Rivaroxaban 10 mg 1x/j 35 ± 4 jours	Énoxaparine 40 mg 1x/j 12 ± 2 jours	p	Rivaroxaban 10 mg 1x/j 12 ± 2 jours	Énoxaparine 40 mg 1x/j 12 ± 2 jours	p
ETEV globaux	18 (1,1 %)	58 (3,7 %)	< 0,001	17 (2,0 %)	81 (9,3 %)	< 0,001	79 (9,6 %)	166 (18,9 %)	< 0,001
ETEV majeurs	4 (0,2 %)	33 (2,0 %)	< 0,001	6 (0,6 %)	49 (5,1 %)	< 0,001	9 (1,0 %)	24 (2,6 %)	0,01
ETEV symptomatique s	6 (0,4 %)	11 (0,7 %)		3 (0,4 %)	15 (1,7 %)		8 (1,0 %)	24 (2,7 %)
Evénements hémorragiques majeurs	6 (0,3 %)	2 (0,1 %)		1 (0,1 %)	1 (0,1 %)		7 (0,6 %)	6 (0,5 %)

L'analyse poolée des résultats des essais de phase III confirme les données obtenues au cours des différentes études en terme de réduction des ETEV totaux, des ETEV majeurs et des ETEV symptomatiques avec rivaroxaban 10 mg par rapport à l'énoxaparine 40 mg, en une prise quotidienne.

Les effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n'ont pas été étudiés. Des syncopes et des vertiges peuvent survenir à la suite de l'intervention et peuvent affecter l'aptitude à conduire des véhicules et utiliser des machines. Ces effets indésirables ont été rapportés de manière peu fréquente (voir rubrique Effets indésirables). Les patients présentant ces effets indésirables ne doivent pas conduire de véhicule ou utiliser de machines.

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.
Saignement évolutif cliniquement significatif.
Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).
Grossesse et allaitement (voir rubrique Grossesse et allaitement).

Risque hémorragique
Plusieurs sous-groupes de patients, détaillés ci-dessous, présentent un risque majoré de saignement. Une surveillance étroite des signes de complications hémorragiques doit être assurée chez ces patients une fois le traitement instauré. La surveillance peut se faire sous forme d'examens cliniques réguliers, d'une surveillance soigneuse du drainage de la plaie chirurgicale et de dosages réguliers du taux d'hémoglobine. Toute chute inexpliquée du taux d'hémoglobine ou de la pression artérielle doit amener à rechercher la présence de saignement.
Insuffisance rénale
En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), les concentrations plasmatiques du rivaroxaban peuvent être significativement augmentées, ce qui peut majorer le risque de saignement.
L'utilisation de Xarelto n'est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min. Xarelto doit être utilisé avec prudence chez les patients dont la clairance de la créatinine est de 15 à 29 ml/min (voir rubriques Posologie et mode d'administration et Propriétés pharmacocinétiques).
Xarelto doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min) recevant simultanément d'autres médicaments augmentant les concentrations plasmatiques du rivaroxaban (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
Insuffisance hépatique
Chez les patients cirrhotiques présentant une insuffisance hépatique modérée (niveau Child Pugh B), les concentrations plasmatiques du rivaroxaban peuvent être significativement augmentées, ce qui peut majorer le risque de saignement. Xarelto est contre-indiqué chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif. Xarelto peut être utilisé avec prudence chez les patients cirrhotiques présentant une insuffisance hépatique modérée (Child Pugh B) si celle-ci n'est pas associée à une coagulopathie (voir rubriques Posologie et mode d'administration, Contre-indications et Propriétés pharmacocinétiques).
Interaction avec d'autres traitements
L'utilisation de Xarelto n'est pas recommandée chez les patients recevant simultanément un traitement systémique par un antifongique azolé (tel que le kétoconazole, l'itraconazole, le voriconazole et le posaconazole) ou un inhibiteur de la protéase du VIH (ritonavir, par ex.). Ces substances actives sont de puissants inhibiteurs du CYP3A4 et de la glycoprotéine P (P-gp) et peuvent donc augmenter les concentrations plasmatiques du rivaroxaban à un niveau cliniquement significatif, ce qui peut majorer le risque de saignement (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
Le fluconazole est susceptible d'avoir moins d'effet sur l'exposition au rivaxobaran; de ce fait, il peut être utilisé en association avec le rivaroxaban mais avec prudence.
Une attention particulière est nécessaire chez les patients traités simultanément par des médicaments modifiant l'hémostase, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l'acide acétylsalicylique, les anti-agrégants plaquettaires ou les autres médicaments antithrombotiques (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
Autres facteurs de risque hémorragique
Le rivaroxaban, comme les autres médicaments antithrombotiques, doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant un risque de saignement accru, notamment dans les cas suivants :
•syndromes hémorragiques congénitaux ou acquis,
•hypertension artérielle sévère non contrôlée,
•maladie ulcéreuse gastro-intestinale évolutive,
•antécédents récents d'ulcère gastro-intestinal,
•rétinopathie vasculaire,
•hémorragie intracrânienne ou intracérébrale récente,
•anomalies vasculaires intrarachidiennes ou intracérébrales,
•chirurgie cérébrale, spinale ou ophtalmologique récente.
Intervention chirurgicale pour une fracture de hanche
Lors des études cliniques, l'efficacité et la tolérance du rivaroxaban n'ont pas été évaluées chez les patients bénéficiant d'une chirurgie pour fracture de hanche. Par conséquent, le rivaroxaban n'est pas recommandé chez ces patients.
Anesthésie péridurale/rachidienne ou ponction péridurale/lombaire
La réalisation d'anesthésie rachidienne/péridurale ou de ponction lombaire/péridurale chez les patients traités par des médicaments antithrombotiques en prévention de complications thrombo-emboliques entraîne un risque d'apparition d'un hématome péridural ou rachidien pouvant provoquer une paralysie prolongée ou permanente. Ce risque peut être majoré par l'utilisation postopératoire de cathéters périduraux à demeure ou par l'utilisation concomitante de médicaments modifiant l'hémostase. Le risque peut également être augmenté en cas de ponctions lombaires ou péridurales répétées ou traumatisantes. Les patients doivent faire l'objet d'une surveillance fréquente avec recherche de signes et symptômes d'atteinte neurologique (par ex., engourdissement ou faiblesse des jambes, dysfonctionnement des intestins ou de la vessie). Si des troubles neurologiques sont relevés, il est nécessaire de réaliser un diagnostic et un traitement de toute urgence. Avant toute intervention cérébrospinale, le médecin devra évaluer les bénéfices potentiels ainsi que le risque encouru chez les patients sous anticoagulants ou chez les patients devant être placés sous anticoagulants en vue d'une prévention antithrombotique.
Les cathéters périduraux ne doivent pas être retirés dans les 18 heures qui suivent la dernière prise de rivaroxaban. La dose suivante de rivaroxaban ne doit pas être prise dans les 6 heures qui suivent le retrait du cathéter.
En cas de ponction traumatisante, la prise de rivaroxaban doit être retardée de 24 heures.

Interaction avec des inducteurs du CYP3A4
L'utilisation concomitante de rivaroxaban et de puissants inducteurs du CYP3A4 (par ex. rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital ou millepertuis) peut entraîner une diminution des concentrations plasmatiques du rivaroxaban. La prudence est nécessaire en cas d'association avec des inducteurs puissants du CYP3A4 (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
Informations concernant les excipients
Xarelto contient du lactose. Les patients présentant une pathologie héréditaire rare telle qu'une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ne doivent pas prendre ce médicament.

Inhibiteurs du CYP3A4 et de la P-gp :
L'administration concomitante de rivaroxaban et de kétoconazole (400 mg 1 x/j) a entraîné une augmentation de 2,6 fois la valeur moyenne de l'AUC et de 1,7 fois la valeur moyenne de la C_max, avec une majoration significative des effets pharmacodynamiques du rivaroxaban, ce qui peut entraîner un risque majoré de saignement ; de même, l'administration concomitante de rivaroxaban et de ritonavir (600 mg x2/j) a entraîné une augmentation de 2,5 fois la valeur moyenne de l'AUC et de 1,6 fois la valeur moyenne de la C_max avec une majoration significative des effets pharmacodynamiques du rivaroxaban, ce qui peut entraîner un risque majoré de saignement. L'utilisation de Xarelto n'est donc pas recommandée chez les patients recevant simultanément un traitement systémique par un antifongique azolé, tel que le kétoconazole, l'itraconazone, le voriconazole ou le posaconazole, ou un inhibiteur de la protéase du VIH. Ces médicaments sont de puissants inhibiteurs du CYP3A4 et de la P-gp (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d'emploi). Le fluconazole devrait avoir moins d'effet sur l'exposition au rivaxobaran et peut être co-administré avec prudence.
Les substances actives inhibant de manière importante une seule des voies de dégradation du rivaroxaban, à savoir le CYP3A4 ou la P-gp, devraient augmenter dans une moindre mesure les concentrations plasmatiques du rivaroxaban. Par exemple, l'administration de clarithromycine (500 mg 2 x/j), considérée comme un puissant inhibiteur du CYP3A4 et un inhibiteur modéré de la P-gp, a entraîné une augmentation de 1,5 fois la valeur moyenne de l'AUC et de 1,4 fois la valeur moyenne de la C_max du rivaroxaban. Cette augmentation n'est pas jugée cliniquement pertinente.
L'érythromycine (500 mg 3x/j), qui inhibe modérément le CYP3A4 et la P-gp, a entraîné une augmentation de 1,3 fois la valeur moyenne de l'AUC et de la C_max moyenne du rivaroxaban. Cette augmentation n'est pas jugée cliniquement pertinente.
Anticoagulants
Après administration combinée d'énoxaparine (40 mg en dose unique) et de rivaroxaban (10 mg en dose unique), un effet cumulatif sur l'activité anti-facteur Xa a été observé, sans effet supplémentaire sur les tests de coagulation (TQ, TCA). L'énoxaparine n'a pas eu d'incidence sur les caractéristiques pharmacocinétiques du rivaroxaban.
Compte tenu du risque de saignement accru, une prudence particulière est nécessaire en cas de traitement concomitant avec tout autre anticoagulant (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d'emploi).
AINS/anti-agrégants plaquettaires
Aucun allongement cliniquement significatif du temps de saignement n'a été observé après administration concomitante de rivaroxaban et de naproxène 500 mg. La réponse pharmacodynamique peut néanmoins s'avérer plus marquée chez certaines personnes.
Aucune interaction pharmacocinétique ou pharmacodynamique cliniquement significative n'a été observée lors de l'administration concomitante de rivaroxaban et d'acide acétylsalicylique 500 mg. Aucune interaction pharmacocinétique n'a été observée lors de l'utilisation de clopidogrel (dose de charge de 300 mg puis dose d'entretien de 75 mg), mais une augmentation significative du temps de saignement a été constatée dans un sous-ensemble de patients sans corrélation avec les taux d'agrégation plaquettaire, de la P-sélectine ou du récepteur GPIIb/IIIa.

La prudence est nécessaire si les patients sont traités simultanément par des AINS (dont l'acide acétylsalicylique) ou des anti-agrégants plaquettaires car ces médicaments augmentent habituellement le risque de saignement (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d'emploi).
Inducteurs du CYP3A4
L'administration concomitante de rivaroxaban et de rifampicine, un puissant inducteur du CYP 3A4, a entraîné une diminution d'environ 50 % de l'AUC moyenne du rivaroxaban, associée à une réduction de ses effets pharmacodynamiques. L'utilisation concomitante de rivaroxaban et d'autres inducteurs puissants du CYP 3A4 (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital ou millepertuis, par ex.) peut également entraîner une réduction des concentrations plasmatiques du rivaroxaban. La prudence est nécessaire en cas d'association avec des inducteurs puissants du CYP3A4.
Autres traitements concomitants
Aucune interaction pharmacocinétique ou pharmacodynamique cliniquement significative n'a été observée lors de l'administration concomitante de rivaroxaban et de midazolam (substrat du CYP 3A4), de digoxine (substrat de la P-gp) ou d'atorvastatine (substrat du CYP3A4 et de la P-gp). Le rivaroxaban n'a pas d'effet inhibiteur ou inducteur sur les isoformes principaux du CYP, tels que le CYP3A4.
Aucune interaction cliniquement pertinente avec les aliments n'a été observée (voir rubrique Posologie et mode d'administration).
Effets sur les analyses de laboratoire
Les valeurs des paramètres de la coagulation (TQ, TCA, Heptest, par ex.) sont modifiées comme le laisse prévoir le mode d'action du rivaroxaban (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques).

Sans objet.

Le surdosage en rivaroxaban peut entraîner des complications hémorragiques en raison des propriétés pharmacodynamiques du produit.
Aucun antidote spécifique permettant de contrer les effets pharmacodynamiques du rivaroxaban n'est disponible.
L'utilisation de charbon actif pourra être envisagée afin de limiter l'absorption en cas de surdosage au rivaroxaban.
En cas de saignement, les mesures suivantes pourront être mises en place pour la prise en charge :
•retarder l'administration suivante du rivaroxaban ou interrompre le traitement, selon les besoins. La demi-vie terminale moyenne du rivaroxaban est de 7 à 11 heures (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).
•un traitement symptomatique adapté, par ex. compression mécanique, intervention chirurgicale, remplissage vasculaire et correction hémodynamique, transfusion sanguine ou de produits sanguins doit être envisagé.
Si les mesures ci-dessus ne suffisent pas à contrôler un saignement mettant en danger la vie du patient, l'administration de facteur VIIa recombinant pourra être envisagée. A ce jour cependant, l'utilisation du facteur VIIa recombinant chez les personnes traitées par le rivaroxaban n'est pas documentée. Cette recommandation est basée sur des données non cliniques limitées. Un nouveau dosage et titrage du facteur VIIa recombinant doivent être envisagés en fonction de la résorption du saignement.
Aucun effet du sulfate de protamine ou de la vitamine K sur l'activité anticoagulante du rivaroxaban n'est attendu. On ne dispose d'aucune justification scientifique des bénéfices potentiels ni d'aucune expérience de l'utilisation des agents hémostatiques systémiques (desmopressine, aprotinine, acide tranexamique, acide aminocaproïque, par ex.) chez les personnes traitées par le rivaroxaban. Etant donné la forte liaison du rivaroxaban aux protéines plasmatiques, le produit n'est probablement pas dialysable.
Grossesse - Allaitement

Grossesse
Il n'existe pas de données suffisantes concernant l'utilisation du rivaroxaban chez la femme enceinte. Les études réalisées chez l'animal ont montré une toxicité sur la reproduction (voir rubrique Données de sécurité préclinique). Considérant le risque potentiel de toxicité sur la reproduction, le risque potentiel de saignement et le passage de la barrière placentaire par le rivaroxaban, Xarelto est contre-indiqué pendant la grossesse (voir rubrique Contre-indications).
Les femmes en âge de procréer doivent éviter toute grossesse au cours du traitement par le rivaroxaban.
Allaitement
Aucune donnée n'est disponible concernant l'utilisation du rivaroxaban pendant l'allaitement. Les données recueillies chez l'animal indiquent que le rivaroxaban passe dans le lait maternel. En conséquence, l'utilisation de Xarelto est contre-indiquée pendant l'allaitement (voir rubrique Contre-indications). Un choix entre l'arrêt de l'allaitement et l'interruption/la suspension du traitement devra être fait.
XARELTO : ses effets indésirables

La tolérance du rivaroxaban 10 mg a été évaluée dans le cadre de trois études de phase III portant sur 4 571 patients traités par rivaroxaban ayant bénéficié d'une intervention chirurgicale orthopédique majeure

des membres inférieurs (arthroplastie totale de hanche ou du genou) et ayant été traités jusqu'à 39 jours.

Au total, 14 % environ des patients traités ont présenté des effets indésirables. Des saignements sont survenus chez 3,3 % environ des patients. Une anémie est survenue chez 1 % environ des patients. Les autres effets indésirables fréquents ont été les nausées, une élévation de laδGT et une élévation des transaminases.

Les effets indésirables doivent être interprétés en tenant compte du contexte chirurgical.

En raison du mode d'action pharmacologique du produit, l'utilisation de Xarelto peut être associée à un risque accru de saignement apparent ou non au niveau de tout organe ou tissu, ce qui peut entraîner une anémie par saignement. Les signes, les symptômes et le niveau de gravité (y compris la possibilité d'une issue fatale) dépendront de la localisation et de l'étendue du saignement. Le risque de saignement peut être augmenté chez certains groupes de patients, par ex. en cas d'hypertension artérielle sévère non contrôlée et/ou de traitement concomitant avec d'autres médicaments modifiant l'hémostase (voir Risque hémorragique à la rubrique Mises en garde spéciales et précautions d'emploi).
Des complications hémorragiques peuvent se manifester sous forme de faiblesse, d'asthénie, de pâleur, de vertiges, de céphalée ou de gonflements inexpliquées. Par conséquent, le risque hémorragique doit être évalué chez tout patient sous anticoagulant.

Les effets indésirables des trois études de phase III sont présentés dans le tableau 1 ci-dessous par classe de systèmes d'organes (classification MedDRA) et par fréquence.

Les fréquences sont définies comme suit :
Fréquent :≥ 1/100 à <1/10
Peu fréquent :≥ 1/1 000 à < 1/100
Rare :≥ 1/10 000 à < 1/1 000
Très rare :< 1/10 000
Fréquence inconnue : ne peut être estimée sur la base des données disponibles.

Tableau 1 : Effets indésirables survenus au cours du traitement

Fréquent	Peu fréquent	Rare	Fréquence inconnue*
Investigations
Élévation de la δGT, des transaminases (dont élévation des ALAT, des ASAT)	Élévation de la lipase, de l'amylase, de la bilirubine sanguine, de la LDH, de la phosphatase alcaline	Élévation de la bilirubine conjuguée (avec ou sans élévation concomitante des ALAT)
Affections cardiaques
Tachycardie
Affections hématologiques et du système lymphatique
Anémie (résultats d'analyse de laboratoire correspondants)	Thrombocytémie (dont élévation de la numération plaquettaire)
Affections du système nerveux
	Syncopes (dont pertes de connaissance), vertiges, céphalées
Affections gastro-intestinales
Nausées	Constipation, diarrhée, douleur abdominale et gastro-intestinale (dont douleur abdominale haute, gêne gastrique), dyspepsie (dont gêne épigastrique), sécheresse buccale, vomissements
Affections du rein et des voies urinaires
	Insuffisance rénale (dont élévation de la créatinine plasmatique, élévation de l'urée plasmatique)