REMIFENTANIL ORP*1MG 5FL5ML - Italy[意大利药品]

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REMIFENTANIL ORP*1MG 5FL5ML

2015-10-08 03:07:07 来源: 作者: 【大中小】浏览:519次评论:0条

NOME COMMERCIALE		REMIFENTANIL ORP*1MG 5FL5ML

AZIENDA		Orion Corporation

CLASSE		C

RICETTA		OSP - medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile - vietata la vendita al pubblico

ATC		N01AH06 Remifentanil

PRINCIPIO ATTIVO		remifentanil cloridrato

GRUPPO TERAP.		Anestetici generali

TIPOLOGIA		Remifentanil

POSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE

Remifentanil deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente attrezzata per l'assistenza e il monitoraggio della funzionalità respiratoria e cardiovascolare e da personale specificamente qualificato nell'impiego di farmaci anestetici e nell'individuazione e nel trattamento degli eventi avversi attesi da potenti oppioidi, inclusa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Tale preparazione professionale deve includere l'instaurazione e il mantenimento della pervietà delle vie aeree e la ventilazione assistita. Remifentanil in infusione continua deve essere somministrato per mezzo di un dispositivo di infusione calibrato in un set infusionale a rapido deflusso o per mezzo di un set infusionale dedicato. Tale set infusionale deve essere connesso, o posto vicino, ad un ago cannula e saturato per ridurre lo spazio morto potenziale (vedere paragrafo 6.6 per ulteriori informazioni, incluse le tabelle con gli esempi delle velocità infusionali per peso corporeo per aiutare la titolazione di remifentanil secondo le necessità anestetiche dei pazienti). Remifentanil può essere somministrato tramite infusione target-controlled (TCI) usando un apposito dispositivo di infusione che incorpora il modello farmacocinetico di Minto con co-variate per l'età e la massa corporea magra (lean body mass - LBM). Si deve prestare attenzione al fine di evitare l'ostruzione o il distacco del set infusionale e di pulire in modo adeguato il set infusionale per eliminare il residuo di remifentanil dopo l'uso (vedere paragrafo 4.4). Remifentanil deve essere somministrato solo per via endovenosa e non deve essere somministrato per via epidurale od intratecale (vedere paragrafo 4.3). Il contenuto del flaconcino è solo per un singolo utilizzo. Diluizione Remifentanil può essere ulteriormente diluito dopo ricostituzione (vedere paragrafo 6.3 e 6.6 per le condizioni di conservazione del prodotto ricostituito/diluito e dei diluenti raccomandati). Per infusioni a controllo manuale, remifentanil può essere diluito in un range di concentrazioni variabili da 20 a 250 microgrammi/ml (50 microgrammi/ml è la diluizione raccomandata per gli adulti e 20-25 microgrammi/ml per i pazienti pediatrici a partire da un anno di età). Per infusioni target-controlled (TCI) la diluizione raccomandata di remifentanil varia da 20 a 50 microgrammi/ml. Anestesia generale La somministrazione di remifentanil deve essere adattata sulla base della risposta individuale del paziente. Adulti Somministrazione tramite infusione a controllo manuale La tabella seguente riassume le velocità iniziali di iniezione/infusione e l'intervallo delle dosi: Linee guida di dosaggio per gli adulti: "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"Remifentanil, quando iniettato in bolo, deve essere somministrato durante un tempo non inferiore a 30 secondi. Remifentanil, impiegato alle dosi sopra raccomandate, riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesto per mantenere l'anestesia. Pertanto, l'isoflurano ed il propofol devono essere somministrati alle dosi sopra raccomandate al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come l'ipotensione e la bradicardia (vedere di seguito paragrafo 4.2: Medicazione concomitante). Le tabelle che seguono forniscono linee guida per la velocità di infusione di remifentanil somministrato con infusione a controllo manuale. TABELLA 1 - Remifentanil - Velocità di infusione (ml/kg/ora) "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"TABELLA 2 - Remifentanil - Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione alla concentrazione di 20 mcg/ml "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"TABELLA 3 - Remifentanil - Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione alla concentrazione di 25 mcg/ml "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"TABELLA 4 - Remifentanil- Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione alla concentrazione di 50 mcg/ml "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"TABELLA 5 - Remifentanil- Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione alla concentrazione di 250 mcg /ml "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"La seguente tabella fornisce l'equivalente concentrazione ematica di remifentanil ottenuta impiegando un approccio TCI per diverse velocità di infusione a controllo manuale allo stato stazionario: TABELLA 6 - Concentrazioni ematiche di remifentanil (nanogrammi/ml) valutate usando in un paziente di sesso maschile, di 40 anni, peso 70 kg, alto 170 cm, il modello farmacocinetico di Minto (1997) per varie velocità di infusione a controllo manuale (microgrammi/kg/min) allo stato stazionario. "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"Non sono disponibili dati relativi al dosaggio raccomandato nell'uso concomitante di remifentanil con altri ipnotici diversi da quelli elencati nella tabella. Induzione dell'anestesia: Per l'induzione dell'anestesia, remifentanil deve essere somministrato con una dose standard di un agente ipnotico, quale propofol, tiopentale od isoflurano. Remifentanil può essere somministrato ad una velocità di infusione di 0,5-1 microgrammi /kg/minuto con o senza l'iniezione di un bolo iniziale di 1 microgrammi /kg somministrato in un tempo non inferiore a 30 secondi. Non è necessaria l'iniezione di un bolo qualora si debba praticare l'intubazione endotracheale dopo 8-10 minuti dall'inizio dell'infusione di remifentanil. Mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati: Successivamente all'intubazione endotracheale, la velocità di infusione di remifentanil deve essere diminuita, secondo la tecnica anestetica impiegata, come indicato nella tabella precedente. A causa della rapida insorgenza e della breve durata dell'azione di remifentanil, la velocità di somministrazione durante l'anestesia può essere titolata in aumento secondo incrementi dal 25 al 100% o in diminuzione secondo decrementi dal 25 al 50%, ogni 2-5 minuti, al fine di ottenere il livello desiderato di risposta <micro>-oppioide. A seguito di un'anestesia leggera possono essere somministrate lentamente iniezioni in bolo supplementari ogni 2-5 minuti. Anestesia in pazienti che respirano spontaneamente con vie aeree protette (es. anestesia con maschera laringea) E' probabile che nei pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente con vie aeree protette si verifichi depressione respiratoria sussite anche il rischio che si verifichi rigidità muscolare. E' necessario prestare particolare attenzione nell'adattare la dose alle necessità del paziente e può essere richiesta la ventilazione assistita e/o un'intubazione urgente. La velocità infusionale iniziale raccomandata per l'analgesia supplementare in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente è di 0,04 microgrammi /kg/minuto, con successiva titolazione fino al raggiungimento dell'effetto. E' stato studiato l'intervallo di velocità infusionali compreso tra 0,025 e 0,1 microgrammi/kg/minuto. L'iniezione in bolo nei pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente non è raccomandata. Remifentanil non deve essere utilizzato come analgesico nelle procedure nelle quali i pazienti rimangono coscienti oppure non ricevono alcun ausilio respiratorio durante la procedura. Medicazione concomitante: Remifentanil diminuisce le quantità o le dosi di anestetici inalati, ipnotici e benzodiazepine richieste per l'anestesia (vedere paragrafo 4.5 "Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione"). L'uso concomitante di remifentanil ha consentito la riduzione delle dosi fino al 75% dei seguenti agenti anestetici: isoflurano, tiopentale, propofol, temazepam. Linee guida per l'interruzione/proseguimento della somministrazione nel periodo post-operatorio immediato: Dopo l'interruzione della somministrazione, a causa della cessazione rapida dell'azione di remifentanil, entro 5-10 minuti, non sarà più presente l'attività oppioide residua. Pertanto, per quei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo generalmente a dolore post-operatorio, è necessario somministrare analgesici alternativi prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Si deve tener presente il tempo necessario affinchè l'analgesico a più lunga durata d'azione possa raggiungere il suo massimo effetto. La scelta dell'analgesico deve essere appropriata al tipo di intervento cui è stato sottoposto il paziente ed al livello di assistenza post-operatoria. Nel caso in cui non sia stata istituita un'analgesia a più lunga durata d'azione prima della fine dell'intervento chirurgico, può essere necessario continuare la somministrazione di remifentanil per mantenere l'analgesia durante il periodo post-operatorio immediato, fino a che l'analgesia a più lunga durata d'azione abbia raggiunto il suo massimo effetto. Al paragrafo 4.2 "Uso in Terapia Intensiva" sono riportate le linee guida per l'uso in pazienti in terapia intensiva ventilati meccanicamente. Nei pazienti con respirazione spontanea, la velocità di infusione di remifentanil deve inizialmente essere ridotta a 0,1 microgrammi /kg/minuto. Successivamente la velocità di infusione può essere aumentata o diminuita entro un massimo di 0,025 microgrammi /kg/minuto ogni 5 minuti, per mantenere in equilibrio il livello di analgesia e la frequenza respiratoria del paziente. Remifentanil deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente equipaggiata per il monitoraggio e l'assistenza della funzione respiratoria e cardiovascolare, sotto l'attento controllo di personale specificamente qualificato nell'individuazione e nel trattamento degli effetti respiratori di oppioidi potenti. L'impiego di iniezioni in bolo di remifentanil nel trattamento del dolore durante il periodo post-operatorio non è raccomandato in pazienti con respirazione spontanea. Somministrazione tramite infusione controllata mirata (TCI) Induzione e mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati: Remifentanil in TCI deve essere usato in associazione con agenti ipnotici endovenosi od inalatori durante l'induzione ed il mantenimento dell'anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere Linee guida di dosaggio per gli adulti al paragrafo 4.2 Anestesia Generale/Adulti - Somministrazione tramite infusione a controllo manuale). In associazione con questi agenti si può in genere ottenere un'adeguata analgesia per l'induzione dell'anestesia e per l'intervento chirurgico, con concentrazioni ematiche target di remifentanil variabili da 3 ad 8 nanogrammi/ml. Remifentanil deve essere titolato in base alla risposta individuale del paziente. Per interventi chirurgici particolarmente dolorosi possono essere necessarie concentrazioni ematiche target fino a 15 nanogrammi/ml. Alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di agente ipnotico richiesto per il mantenimento dell'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato sopra al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come l'ipotensione e la bradicardia (vedere Linee guida di dosaggio per gli adulti e Medicazione concomitante al paragrafo 4.2 Anestesia Generale/Adulti - Somministrazione tramite infusione a controllo manuale). Per informazioni sulle concentrazioni ematiche di remifentanil raggiunte tramite infusione a controllo manuale vedere Tabella 6. Dal momento che non esistono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di remifentanil tramite TCI per l'anestesia con ventilazione spontanea. Linee guida per l'interruzione/proseguimento della somministrazione nel periodo post-operatorio immediato: Alla fine dell'intervento, quando l'infusione TCI viene interrotta o la concentrazione target è ridotta, è verosimile che la respirazione spontanea si ripristini a concentrazioni calcolate di remifentanil variabili da 1 a 2 nanogrammi /ml. Come nell'infusione a controllo manuale, l'analgesia post-operatoria deve essere stabilita, prima della fine dell'intervento, con analgesici a più lunga durata di azione (vedere Linee guida per l'interruzione sotto - Somministrazione tramite infusione a controllo manuale, nella sezione Adulti). Dal momento che non esistono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di remifentanil tramite TCI nella gestione dell'analgesia post-operatoria. Popolazione pediatrica (da 1 a 12 anni di età) La somministrazione contemporanea di remifentanil e un agente anestetico endovenoso per l'induzione dell'anestesia non è stata studiata nel dettaglio e pertanto non è raccomandata. Remifentanil in TCI non è stato studiato nei pazienti pediatrici e pertanto non è raccomandata in questi pazienti la somministrazione di remifentanil tramite TCI. Per il mantenimento dell'anestesia si raccomandano i dosaggi di remifentanil sottoriportati: Linee guida di dosaggio per i pazienti pediatrici (da 1 a 12 anni di età): "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"Remifentanil, quando iniettato in bolo, deve essere somministrato durante un tempo non inferiore a 30 secondi. L'intervento chirurgico deve iniziare non prima che siano trascorsi almeno 5 minuti dall'inizio dell'infusione di Remifentanil Orion, se non è stata somministrata una dose in bolo contemporaneamente. Per la sola somministrazione di ossido di azoto (70%) con remifentanil, il rapporto standard di infusione per il mantenimento deve essere compreso fra 0,4 e 3 microgrammi/kg/min e, sebbene non valutato specificatamente, i dati nell'adulto suggeriscono che 0,4 microgrammi/kg/min siano una velocità iniziale appropriata. I pazienti pediatrici devono essere monitorati e la dose titolata fino al punto di analgesia appropriato per l'intervento chirurgico. Medicazione concomitante: Alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di farmaci ipnotici necessari a mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano, alotano e sevoflurano devono essere somministrati nella misura sopra raccomandata per evitare un aumento degli effetti emodinamici come l'ipotensione e la bradicardia. Non sono disponibili dati sui dosaggi raccomandati per l'uso simultaneo di altri ipnotici diversi da quelli elencati nella tabella con remifentanil (vedere al paragrafo 4.2 Anestesia generale - Adulti - Medicazione concomitante) Linee guida per il trattamento del paziente nell'immediato periodo post-operatorio: Individuazione di un'analgesia alternativa da somministrare prima dell'interruzione di remifentanil: a causa della rapida cessazione dell'azione di remifentanil, entro 5-10 minuti dalla sua interruzione, non sarà più presente alcuna attività residua. Per quei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo a dolore post-operatorio, è necessario somministrare analgesici prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Si deve tener presente il tempo necessario affinchè l'analgesico a più lunga durata d'azione possa raggiungere il suo effetto terapeutico. La scelta dell'analgesico (i), della dose e del momento della sua somministrazione deve essere programmata in anticipo ed essere individualmente appropriata al tipo di intervento a cui è stato sottoposto il paziente ed al livello di assistenza post-operatoria prevista (vedere paragrafo 4.4). Neonati/bambini (di età inferiore a 1 anno) Vi è una limitata esperienza di studi clinici di remifentanil in neonati e bambini (di età inferiore a 1 anno; vedere paragrafo 5.1). Il profilo farmacocinetico di remifentanil nei neonati/bambini (di età inferiore a 1 anno) è paragonabile a quello visto negli adulti dopo la correzione delle differenze in base al peso corporeo (vedere paragrafo 5.2). Tuttavia, poichè non ci sono dati clinici sufficienti, la somministrazione di remifentanil è da evitare nei pazienti appartenenti a questo gruppo di età. Uso per anestesia endovenosa totale (TIVA): vi è una limitata esperienza di studi clinici di remifentanil per TIVA nei bambini (vedere paragrafo 5.1). Tuttavia ci sono dati clinici insufficienti per fare raccomandazioni sul dosaggio. Anestesia in cardiochirurgia Somministrazione tramite infusione a controllo manuale Linea guida di dosaggio per l'anestesia in cardiochirurgia "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"Non è raccomandato l'uso di remifentanil in pazienti con ridotta funzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore a 0,35), poichè non è stata stabilita la sicurezza dell'uso del prodotto in questa popolazione. Non ci sono dati disponibili sull'uso del prodotto in pazienti di età inferiore ai 18 anni sottoposti a chirurgia cardiaca. Periodo di Induzione dell'anestesia: Dopo la somministrazione di un ipnotico per raggiungere la perdita di coscienza, remifentanil deve essere somministrato ad una velocità iniziale di infusione di 1 microgrammi/kg/min. Nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia, non si raccomanda la somministrazione in bolo di remifentanil durante l'induzione dell'anestesia. L'intubazione endotracheale non deve essere fatta fino ad almeno 5 minuti dall'inizio dell'infusione di remifentanil. Periodo di Mantenimento dell'anestesia: Successivamente all'intubazione endotracheale la velocità di infusione di remifentanil deve essere titolata in base alla necessità del paziente. Possono essere somministrate lentamente dosi supplementari in bolo, se necessarie. Ai pazienti cardiaci ad alto rischio, quali quelli con funzionalità ventricolare ridotta o sottoposti a chirurgia valvolare, deve essere somministrata in bolo una dose massima di 0,5 microgrammi/kg. Queste raccomandazioni sul dosaggio si applicano anche nel corso di bypass cardiopolmonare in ipotermia (vedere paragrafo 5.2). Medicazione concomitante Alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di agenti anestetici ipnotici necessari a mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come sopra raccomandato per evitare un aumento degli effetti emodinamici come l'ipotensione e la bradicardia. Non sono disponibili dati sui dosaggi raccomandati per l'uso simultaneo di altri ipnotici diversi da quelli elencati nella tabella con remifentanil (vedere al paragrafo 4.2 Anestesia generale - Adulti - Medicazione concomitante). Linee guida per il trattamento post-operatorio del paziente Proseguimento post-operatorio di remifentanil per fornire analgesia nel periodo precedente all'estubazione Si raccomanda di mantenere l'infusione di remifentanil a livello della velocità finale intra-operatoria durante il trasferimento dei pazienti al reparto post-operatorio. All'arrivo in questo reparto, il livello di analgesia e sedazione del paziente deve essere strettamente monitorato ed il tasso di infusione di remifentanil deve essere adattato alle necessità individuali del paziente (vedi al paragrafo 4.2: Uso in terapia intensiva per ulteriori informazioni relative al trattamento dei pazienti in terapia intensiva). Individuazione di una analgesia alternativa da somministrare prima dell'interruzione di remifentanil: A causa della cessazione molto rapida dell'azione di remifentanil, entro 5-10 minuti dall'interruzione della sua somministrazione, non è più presente alcuna attività oppioide residua. Prima di interrompere la somministrazione di remifentanil, ai pazienti devono essere somministrati analgesici alternativi ed agenti sedativi in un tempo sufficientemente precoce da permettere che l'effetto di queste sostanze possa stabilizzarsi. Si raccomanda pertanto che la scelta dell'analgesico, della dose e del momento della sua somministrazione sia programmata in anticipo, prima che il paziente venga distaccato dalla ventilazione assistita. Linee guida per l'interruzione della somministrazione di remifentanil: A causa della rapida cessazione dell'azione di remifentanil, in pazienti cardiaci sono stati riportati ipertensione, brividi e dolore immediatamente dopo l'interruzione della somministrazione di remifentanil (vedere paragrafo 4.8). Per minimizzare il rischio di queste evenienze, deve essere stabilita un'analgesia alternativa adeguata (come sopra riportato) prima che venga interrotta l'infusione di remifentanil. La velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% ad intervalli di almeno 10 minuti fino all'interruzione dell'infusione. Durante il distacco dal respiratore l'infusione di remifentanil non deve essere aumentata ed è possibile una titolazione solo in diminuzione, supportata da analgesici alternativi secondo necessità. Le variazioni emodinamiche quali ipertensione e tachicardia devono essere trattate appropriatamente con agenti alternativi. Quando vengono somministrati altri agenti oppioidi come parte dello schema terapeutico adottato per il passaggio alla analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Il beneficio di fornire adeguata analgesia post-operatoria deve sempre essere valutato rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria causata da tali farmaci. Somministrazione tramite infusione controllata mirata (TCI) Induzione e mantenimento dell'anestesia: Remifentanil in TCI deve essere usato in associazione con agenti ipnotici endovenosi od inalatori durante l'induzione ed il mantenimento dell'anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere tabella in Linee guida di dosaggio per anestesia cardiaca al paragrafo 4.2 Anestesia cardiaca Somministrazione tramite infusione a controllo manuale). In associazione con questi farmaci, si ottiene in genere un'adeguata analgesia per gli interventi in cardiochirurgia con concentrazioni ematiche target di remifentanil pari ai livelli superiori dell'intervallo usato in chirurgia generale. A seguito della titolazione di remifentanil in base alla risposta individuale del paziente, negli studi clinici sono state usate concentrazioni ematiche fino a 20 nanogrammi/ml. Alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesto per il mantenimento dell'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato sopra al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come l'ipotensione e la bradicardia (vedere tabella Linea guida di dosaggio per anestesia cardiaca e paragrafo Medicazione concomitante alla sezione 4.2: Anestesia cardiaca/Somministrazione tramite infusione a controllo manuale) Per informazione sulle concentrazioni ematiche di remifentanil raggiunte tramite infusione a controllo manuale vedere Tabella 6. Linee guida per l'interruzione/proseguimento della somministrazione nel periodo post-operatorio immediato: Alla fine dell'intervento quando l'infusione TCI viene interrotta o la concentrazione target è ridotta, è verosimile che la respirazione spontanea si ripristini a concentrazioni calcolate di remifentanil variabili da 1 a 2 nanogrammi/ml. Come nell'infusione a controllo manuale, l'analgesia post-operatoria deve essere stabilita, prima della fine dell'intervento, con analgesici a più lunga durata di azione (vedere Linee guida per l'interruzione della somministrazione di remifentanil alla sezione 4.2.: Anestesia cardiaca/Somministrazione tramite infusione a controllo manuale). Dal momento che non esistono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di remifentanil tramite TCI nella gestione dell'analgesia post-operatoria. Uso in Terapia Intensiva Remifentanil può essere usato per ottenimento dell'analgesia nei pazienti in terapia intensiva meccanicamente ventilati. Se necessario, devono essere somministrati farmaci sedativi. La sicurezza e l'efficacia di remifentanil sono state stabilite in studi clinici ben controllati per una durata di trattamento fino a tre giorni, condotti in pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica (vedi al paragrafo 4.2 Uso in Terapia Intensiva/Pazienti in Terapia Intensiva con insufficienza renale e paragrafo 5.2). Pertanto non è raccomandato l'uso di remifentanil per una durata di trattamento superiore ai tre giorni. Remifentanil in TCI non è stato studiato nei pazienti in terapia intensiva e pertanto non è raccomandata in questi pazienti la somministrazione di remifentanil tramite TCI. La somministrazione di remifentanil deve iniziare ad una velocità di infusione che va da 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi /kg/ora) a 0,15 microgrammi /kg/min (9 microgrammi /kg/ora). La velocità di infusione deve essere titolata con incrementi di 0,025 microgrammi /kg/min (1,5 microgrammi /kg/ora) per raggiungere il livello desiderato di analgesia. Deve passare un periodo di almeno 5 minuti tra un incremento della dose e il successivo. Il paziente deve essere regolarmente ricontrollato e la velocità di infusione di remifentanil va modificata di conseguenza. Se la velocità di infusione raggiunge i 0,2 microgrammi /kg/min (12 microgrammi /kg/ora) ed è richiesta sedazione, deve essere iniziata la somministrazione di un appropriato agente sedativo (vedi sotto). La dose di sedativo deve essere titolata per ottenere il livello di sedazione desiderato. Se è richiesta un'ulteriore analgesia, possono essere eseguiti ulteriori aumenti delle velocità di infusione di remifentanil con incrementi di 0,025 microgrammi /kg/min (1,5 microgrammi /kg/ora). La seguente tabella riassume le velocità di infusione iniziali e l'intervallo della dose tipica per ottenere l'analgesia nei singoli pazienti Linee guida sui dosaggi per l'uso di remifentanil in terapia intensiva "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"In terapia intensiva devono essere evitate dosi in bolo di remifentanil. L'uso di remifentanil riduce il dosaggio necessario di qualsiasi agente sedativo concomitante. Le dosi iniziali tipiche per gli agenti sedativi, se richiesti, sono riportate di seguito. Dose iniziale raccomandata degli agenti sedativi, se richiesti: "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"Per consentire la titolazione separata dei singoli agenti, gli agenti sedativi non devono essere somministrati in associazione. Analgesia aggiuntiva per pazienti ventilati sottoposti a procedure di stimolazione: Può essere richiesto un aumento della velocità di infusione di remifentanil per fornire una copertura analgesica aggiuntiva ai pazienti ventilati sottoposti a procedure di stimolazione e/o dolorose quali l'aspirazione endotracheale, la medicazione di ferite e la fisioterapia. E' necessario che venga mantenuta una velocità di infusione di remifentanil di almeno 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi/kg/ora) per almeno 5 minuti prima dell'inizio della procedura di stimolazione. Possono essere fatte ulteriori modifiche della dose ogni 2-5 minuti con incrementi del 25% fino al 50% prima di, o in risposta a, richieste ulteriori di analgesia. Per fornire ulteriore anestesia durante procedure di stimolazione è stata utilizzata una velocità media di infusione di 0,25 microgrammi/kg/min (15 microgrammi/kg/ora), con un massimo di 0,75 microgrammi /kg/min (45 microgrammi/kg/ora). Induzione di analgesia alternativa prima dell'interruzione di remifentanil A causa della rapida cessazione dell'azione di remifentanil, non rimane alcuna attività oppioide residua entro 5-10 minuti dopo l'interruzione, qualunque durata abbia avuto l'infusione. Dopo la somministrazione di remifentanil, deve essere presa in considerazione la possibilità che si verifichi tolleranza e iperalgesia. Pertanto, prima dell'interruzione di remifentanil, si devono somministrare ai pazienti agenti analgesici e sedativi alternativi per prevenire l'iperalgesia e modifiche emodinamiche associate. Questi farmaci devono essere somministrati in anticipo e con tempi che siano sufficienti a consentire che si stabiliscano gli effetti terapeutici degli stessi. Le opzioni per l'analgesia includono trattamenti orali ad azione prolungata, endovenosi o analgesia regionale controllati da un infermiere o dal paziente. Tali tecniche devono essere sempre titolate in base alle esigenze del singolo paziente considerato che l'infusione di remifentanil viene ridotta. E' necessario che la scelta del farmaco, o dei farmaci, la dose e il tempo di somministrazione siano stabiliti prima dell'interruzione di remifentanil. Durante una somministrazione prolungata di oppioidi <micro>-agonisti, è possibile lo sviluppo di tolleranza. Linee guida per l'estubazione e l'interruzione di remifentanil: Per assicurare una graduale uscita dal regime a base di remifentanil, è necessario che la velocità di infusione di remifentanil sia titolata in parti di 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi/kg/ora) in un periodo fino ad 1 ora prima dell'estubazione. A seguito dell'estubazione, la velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% ad intervalli di almeno 10 minuti fino a che l'infusione non viene sospesa. Durante la riduzione graduale della ventilazione, l'infusione di remifentanil non deve aumentare e si può effettuare solo una titolazione verso il basso, integrando con analgesici alternativi come richiesto. All'interruzione di remifentanil, la cannula e.v. deve essere pulita o rimossa per prevenire involontarie somministrazioni successive. Il paziente deve essere attentamente monitorato quando vengono somministrati altri agenti oppioidicome parte del regime di transizione verso un'analgesia alternativa. Il beneficio di fornire un'adeguata analgesia deve essere sempre rapportato al potenziale rischio di depressione respiratoria con tali farmaci. Pazienti pediatrici in terapia intensiva L'uso di remifentanil in pazienti al di sotto dei 18 anni in terapia intensiva non è raccomandato poichè non ci sono dati disponibili per l'uso nei pazienti pediatrici. Pazienti in terapia intensiva con insufficienza renale Nei pazienti con insufficienza renale compresi quelli sottoposti a terapia per trapianto renale, non è necessaria alcuna modifica delle dosi sopra raccomandate, tuttavia la clearance del metabolita carbossilico acido è ridotta nei pazienti con insufficienza renale (vedere paragrafo 5.2). Gruppi speciali di pazienti Anziani (oltre i 65 anni di età) Anestesia generale La somministrazione di remifentanil in questa popolazione deve essere eseguita con cautela. La dose iniziale di remifentanil somministrata a pazienti di età superiore a 65 anni, deve essere la metà della dose raccomandata nell'adulto e dovrà essere in seguito titolata sulla base delle necessità individuali del paziente; poichè in questi pazienti è stato osservato un incremento della sensibilità agli effetti farmacologici del remifentanil.Tale modifica posologica si applica a tutte le fasi dell'anestesia, comprese l'induzione, il mantenimento e l'analgesia post-operatoria immediata. A causa dell'aumentata sensibilità a remifentanil nei pazienti anziani, quando si somministra remifentanil per mezzo di TCI in questa popolazione, la concentrazione target iniziale deve essere compresa tra 1,5 - 4 nanogrammi/ml, con successiva titolazione in base alla risposta. Anestesia in cardiochirurgia: Non è richiesta riduzione della dose iniziale (vedere anche al paragrafo 4.2: Anestesia cardiaca). Terapia intensiva Non è richiesta riduzione della dose iniziale (vedere anche al paragrafo 4.2: Uso in Terapia Intensiva). Pazienti obesi Per l'infusione a controllo manuale si raccomanda che nei pazienti obesi il dosaggio di remifentanil venga ridotto e sia calcolato sulla base del peso corporeo ideale, poichè la clearance ed il volume di distribuzione di remifentanil si correlano in modo migliore con il peso corporeo ideale piuttosto che con quello reale. Con il calcolo della massa corporea magra (lean body mass - LBM) usato nel modello di Minto, la LBM probabilmente viene sottostimata in pazienti di sesso femminile con un indice di massa corporea (BMI) superiore a 35 kg/m<ESPONENTE>2 e in pazienti di sesso maschile con indice di massa corporea (BMI) superiore a 40 kg/m<ESPONENTE>2. Per evitare sottodosaggio in questi pazienti, remifantanil TCI deve essere titolato con attenzione in base alla risposta individuale. Insufficienza renale Sulla base degli studi finora condotti non è necessaria una modifica della posologia nei pazienti con insufficienza renale, compresi i pazienti in terapia intensiva. Insufficienza epatica Studi condotti in un limitato numero di pazienti con insufficienza epatica non rendono necessaria alcuna particolare raccomandazione posologica. Tuttavia, pazienti con grave insufficienza epatica possono essere leggermente più sensibili agli effetti di depressione respiratoria del remifentanil (vedere paragrafo 4.4). Questi pazienti devono essere attentamente monitorati e la dose di remifentanil deve essere titolata secondo le necessità individuali del paziente. Neurochirurgia La limitata esperienza clinica in pazienti sottoposti a neurochirurgia ha mostrato che non è necessaria alcuna particolare raccomandazione posologica. Pazienti ASA III/IV Anestesia generale La somministrazione di remifentanil deve effettuarsi con cautela nei pazienti ASA III/IV, dato che in questi pazienti gli effetti emodinamici di oppioidi potenti possono essere più pronunciati. Pertanto si raccomanda la riduzione del dosaggio iniziale e la successiva titolazione fino al raggiungimento dell'effetto. Non esistono dati sufficienti per raccomandare un dosaggio nei pazienti pediatrici. Per la TCI in pazienti ASA III/IV deve essere usato un target iniziale più basso pari a 1,5 - 4 nanogrammi/ml e successivamente titolato in base alla risposta. Anestesia in cardiochirurgia: Non è richiesta riduzione della dose iniziale (vedere anche al paragrafo 4.2 Anestesia cardiaca).