REMIFENTANIL TEV*2MG EV 5FL - Italy[意大利药品]

TOP

REMIFENTANIL TEV*2MG EV 5FL

2015-10-08 03:00:39 来源: 作者: 【大中小】浏览:463次评论:0条

NOME COMMERCIALE		REMIFENTANIL TEV*2MG EV 5FL

AZIENDA		Teva Italia S.r.l. - Sede legale

CLASSE		C

RICETTA		OSP - medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile - vietata la vendita al pubblico

ATC		N01AH06 Remifentanil

PRINCIPIO ATTIVO		remifentanil cloridrato

GRUPPO TERAP.		Anestetici generali

TIPOLOGIA		Remifentanil

POSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE

Il remifentanil deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente attrezzata per il monitoraggio e il supporto della funzionalità respiratoria e cardiovascolare e con personale specificamente qualificato nell'impiego di farmaci anestetici e nell'individuazione e gestione degli eventi avversi attesi da potenti oppioidi, inclusa la rianimazione respiratoria e cardiaca. L'addestramento del personale deve comprendere la capacità di ristabilire e mantenere la pervietà delle vie respiratorie del paziente e la ventilazione assistita. Le infusioni continue di remifentanil devono essere somministrate mediante un dispositivo di infusione calibrato in una linea endovenosa a deflusso rapido o attraverso una linea endovenosa dedicata. Questa linea di infusione deve essere connessa o posta vicino ad una cannula venosa, per ridurre al minimo lo spazio morto potenziale (vedere paragrafo 6.6 per ulteriori informazioni e paragrafo 4.2.5 per le tabelle con esempi di velocità di infusione per peso corporeo, di aiuto nella titolazione di remifentanil secondo le necessità anestetiche del paziente). Si deve prestare attenzione per evitare l'ostruzione o il distacco delle linee di infusione e per pulire le linee in modo adeguato, per rimuovere i residui di remifentanil dopo l'uso (vedere paragrafo 4.4). Il sistema di linee endovenose/per infusione deve essere rimosso una volta terminato il suo utilizzo, per evitare una somministrazione involontaria. Il remifentanil può essere somministrato tramite infusione target-controlled (TCI), usando un dispositivo di infusione approvato che incorpora il modello farmacocinetico di Minto con covariante per età e massa corporea magra (lean body mass - LBM). Il Remifentanil Teva è indicato esclusivamente per uso endovenoso e non deve essere somministrato mediante iniezione epidurale o intratecale (vedere paragrafo 4.3). Diluizione Remifentanil Teva non deve essere somministrato senza un'ulteriore diluizione dopo la ricostituzione della polvere liofilizzata. Vedere paragrafo 6.3 per le condizioni di conservazione e paragrafo 6.6 per i diluenti raccomandati e per le istruzioni sulla ricostituzione/diluizione del prodotto prima della somministrazione. Anestesia generale La somministrazione di remifentanil deve essere adattata in base alla risposta del paziente. Adulti Somministrazione tramite infusione a controllo manuale (MCI) Tabella 1: Linee guida per il dosaggio negli adulti "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"Remifentanil deve essere somministrato per almeno 30 secondi se l'induzione avviene tramite iniezione in bolo. Il remifentanil, impiegato alle dosi sopra raccomandate, riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesto per mantenere l'anestesia. Pertanto, l'isoflurano e il propofol devono essere somministrati alle dosi sopra raccomandate, al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici (ipotensione e bradicardia) di remifentanil. Non sono disponibili dati relativi al dosaggio raccomandato nell'uso concomitante di remifentanil con altri ipnotici diversi da quelli elencati nella tabella. Induzione dell'anestesia Per l'induzione dell'anestesia, il remifentanil deve essere somministrato con un agente ipnotico, come propofol, tiopentale o isoflurano. La somministrazione di remifentanil dopo un agente ipnotico riduce l'incidenza di rigidità muscolare. Il remifentanil può essere somministrato con una velocità di infusione compresa tra 0,5 e 1 <micro>g/kg/min, con o senza iniezione in bolo iniziale di 1 <micro>g/kg somministrata nell'arco di almeno 30 secondi. Non è necessaria l'iniezione di un bolo qualora si debba praticare l'intubazione endotracheale dopo 8-10 minuti dall'inizio dell'infusione di remifentanil. Mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati Dopo l'intubazione endotracheale, la velocità di infusione di remifentanil deve essere ridotta, secondo la tecnica anestetica impiegata, come indicato nella tabella precedente. A causa del rapido esordio e della breve durata di azione di remifentanil, la velocità di somministrazione durante l'anestesia può essere titolata in aumento secondo incrementi dal 25 al 100% o in diminuzione secondo decrementi dal 25 al 50%, ogni 2-5 minuti al fine di ottenere il livello desiderato di risposta dei recettori <micro>-oppioide. A seguito di un'anestesia leggera possono essere somministrate lentamente iniezioni in bolo supplementari ogni 2-5 minuti. Anestesia in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente, con una sicura pervietà delle vie aeree (ad esempio, anestesia con maschera laringea) Nei pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente, con una sicura pervietà delle vie aeree, è probabile che si verifichi una depressione respiratoria. Occorre pertanto prestare attenzione agli effetti respiratori eventualmente associati a rigidità muscolare. Particolare attenzione deve essere riservata nell'adattare la dose in base alle necessità del paziente e può essere necessaria una ventilazione assistita. Per monitorare i pazienti cui è stato somministrato remifentanil, devono essere disponibili attrezzature adeguate. E' fondamentale che queste strutture siano completamente attrezzate per gestire tutti i gradi di depressione respiratoria (deve essere disponibile l'attrezzatura per l'intubazione) e/o la rigidità muscolare (per ulteriori informazioni, vedere paragrafo 4.4). La velocità di infusione iniziale raccomandata per l'analgesia supplementare in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente è di 0,04 <micro>g/kg/min, con titolazione fino al raggiungimento dell'effetto. E' stato studiato un intervallo di velocità di infusionecompreso tra 0,025 e 0,1 <micro>g/kg/min. Le iniezioni in bolo non sono indicate nei pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente. Il remifentanil non deve essere usato come analgesico in procedure nelle quali i pazienti restano coscienti o non ricevono alcun supporto ventilatorio durante la procedura. Medicazione concomitante Il remifentanil diminuisce le quantità o le dosi di anestetici somministrati inalati, ipnotici e benzodiazepine richiesti per l'anestesia (vedere paragrafo 4.5). L'uso concomitante di remifentanil ha consentito la riduzione delle dosi fino al 75% dei seguenti agenti anestetici: isoflurano, tiopentale, propofol, temazepam. Linee guida per l'interruzione nel periodo post-operatorio immediato Dopo l'interruzione della somministrazione, a causa della cessazione rapida dell'azione di remifentanil, entro 5-10 minuti non sarà più presente attività oppioide residua. Per quei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo generalmente a dolore post-operatorio, è necessario somministrare analgesici prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Occorre attendere un tempo sufficiente affinchè l'analgesico a più lunga durata d'azione raggiunga il massimo effetto. La scelta dell'analgesico deve essere appropriata per l'intervento chirurgico cui sarà sottoposto il paziente e per il livello di assistenza postoperatoria. Nel caso in cui l'analgesico a più lunga durata d'azione non abbia raggiunto l'effetto opportuno prima della fine dell'intervento chirurgico, è possibile continuare a somministrare remifentanil per mantenere l'analgesia durante l'immediato periodo postoperatorio, fino al raggiungimento del massimo effetto dell'analgesico a più lunga durata d'azione. Se la somministrazione di remifentanil continua dopo l'intervento, deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente attrezzata per il monitoraggio e il supporto della funzionalità respiratoria e cardiovascolare, sotto l'attenta supervisione di personale specificamente qualificato per il riconoscimento e la gestione degli effetti respiratori di oppioidi potenti. Inoltre, si raccomanda un attento monitoraggio postoperatorio dei pazienti per dolore, ipotensione e bradicardia. Ulteriori informazioni sulla somministrazione a pazienti in terapia intensiva con ventilazione meccanica sono fornite nel paragrafo 4.2.3. Nei pazienti che respirano spontaneamente, la velocità di infusione iniziale di remifentanil può essere ridotta a 0,1 <micro>g/kg/min e successivamente aumentata o ridotta ogni 5 minuti con modifiche di 0,025 <micro>g/kg/min, per equilibrare il livello di analgesia rispetto al grado di depressione respiratoria. Nei pazienti che respirano spontaneamente, sono controindicate dosi in bolo per l'analgesia durante il periodo postoperatorio. Somministrazione tramite infusione target- controlled (TCI) Induzione e mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati Il remifentanil in TCI deve essere usato in associazione a un agente ipnotico endovenoso o inalatorio durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere la precedente tabella 1 per l'infusione a controllo manuale). In associazione con questi agenti, una adeguata analgesia per l'induzione dell'anestesia e per l'intervento chirurgico si può in genere ottenere con concentrazioni ematiche target di remifentanil variabili da 3 ad 8 ng/ml. Il remifentanil deve essere titolato in base alla risposta individuale del paziente. Per interventi chirurgici particolarmente dolorosi possono essere necessarie concentrazioni ematiche target fino a 15 ng/ml. Alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di agente ipnotico richiesto per il mantenimento dell'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato sopra al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici (ipotensione e bradicardia) di remifentanil (vedere la precedente tabella 1 per l'infusione a controllo manuale). La seguente tabella fornisce l'equivalente concentrazione ematica di remifentanil ottenuta impiegando un approccio TCI per diverse velocità di infusione controllate manualmente allo stato stazionario: Tabella 2. Concentrazioni ematiche di remifentanil (nanogrammi/ml) stimate utilizzando il modello farmacocinetico di Minto (1997) in un paziente di sesso maschile di 40 anni, di 70 kg , di 170 cm, per diverse velocità di infusione a controllo manuale (<micro>gkg/min) allo stato stazionario. "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"Dal momento che non esistono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di remifentanil tramite TCI per l'anestesia con ventilazione spontanea. Linee guida per l'interruzione/proseguimento della somministrazione nel periodo post-operatorio immediato Alla fine dell'intervento chirurgico, quando l'infusione TCI viene interrotta o la concentrazione target è ridotta, è verosimile che la respirazione spontanea si ripristini a concentrazioni calcolate di remifentanil in un intervallo di 1-2 ng/ml. Come con l'infusione a controllo manuale, l'analgesia post-operatoria deve essere stabilita, prima della fine dell'intervento, con analgesici a più lunga durata di azione (vedere anche Linee guida per l'interruzione/continuazione nel periodo post-operatorio immediato nel precedente paragrafo relativo all'Infusione a controllo manuale). Dal momento che non esistono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di remifentanil tramite TCI nella gestione dell'analgesia post-operatoria. Pazienti pediatrici (da 1 a 12 anni di età) La somministrazione contemporanea di remifentanil con altri agenti per l'induzione dell'anestesia non è stata studiata. L'uso di remifentanil per l'induzione dell'anestesia tramite TCI in pazienti di età da 1 a 12 anni non è raccomandato, poichè non vi sono dati disponibili per questa popolazione di pazienti. Mantenimento dell'anestesia Per il mantenimento dell'anestesia si raccomandano le seguenti dosi di remifentanil (vedere tabella 3): Tabella 3: linee guida per il dosaggio per i pazienti pediatrici (da 1 a 12 anni di età) "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"*co-somministrato con ossido di azoto/ossigeno in un rapporto di 2:1. Remifentanil, quando iniettato in bolo, deve essere somministrato durante un tempo non inferiore a 30 secondi. L'intervento chirurgico deve iniziare non prima che siano trascorsi almeno 5 minuti dall'inizio dell'infusione di remifentanil, se non è stata somministrata una dose in bolo contemporaneamente. Per la sola somministrazione di ossido di azoto (70%), le velocità di infusione di remifentanil per il mantenimento dell'anestesia devono essere comprese tra 0,4 e 3 <micro>g/kg/min. I dati ottenuti dai pazienti adulti suggeriscono che 0,4 <micro>g/kg/min possono rappresentare una dose iniziale appropriata, benché manchino studi specifici. I pazienti pediatrici devono essere monitorati e la dose deve essere titolata fino al punto di analgesia appropriato per l'intervento chirurgico. Medicazione concomitante Alle dosi sopra raccomandate, il remifentanil riduce significativamente la quantità di agente ipnotico necessario per mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano, alotano e sevoflurano devono essere somministrati alle dosi sopra raccomandate, per evitare un aumento degli effetti emodinamici (ipotensione e bradicardia) di remifentanil. Non sono disponibili dati per fornire raccomandazioni posologiche per l'uso concomitante di remifentanil e altri ipnotici (vedere nel paragrafo precedente: Somministrazione mediante infusione a controllo manuale (Manually Controlled Infusion - MCI), Medicazione concomitante). Linee guida per la gestione del paziente nell'immediato periodo post-operatorio/Istituzione di un'analgesia alternativa prima dell'interruzione di remifentanil. A causa della rapida scomparsa dell'effetto di remifentanil, entro 5-10 minuti dalla sua interruzione non sarà presente alcuna attività residua. Nei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per recare dolore post-operatorio, è necessario somministrare analgesici prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Occorre attendere un tempo sufficiente affinchè l'analgesico a più lunga durata d'azione possa raggiungere l'effetto terapeutico. La scelta del farmaco(i), della dose e del tempo di somministrazione deve essere programmata in anticipo e adeguata alle necessità del singolo paziente, affinchè risulti idonea per l'intervento chirurgico del paziente e per il livello di assistenza post-operatoria prevista (vedere paragrafo 4.4). Neonati e bambini (di età inferiore a 1 anno) Il profilo farmacocinetico di remifentanil nei neonati/bambini (di età inferiore a 1 anno, vedere paragrafo 5.1) è paragonabile a quello osservato negli adulti dopo la correzione delle differenze in base al peso corporeo (vedere paragrafo 5.2). Tuttavia, poichè non ci sono dati clinici sufficienti, la somministrazione di remifentanil non è raccomandata per questo gruppo di età. Uso per l'Anestesia Endovenosa Totale (TIVA): L'esperienza in studi clinici nell'esecuzione di anestesia con la tecnica TIVA utilizzando remifentanil nei lattanti è limitata (vedere paragrafo 5.1). Tuttavia, i dati clinici risultano insufficienti e non può essere fatta alcuna raccomandazione riguardante la posologia. Gruppi di pazienti speciali Per le raccomandazioni posologiche in gruppi speciali di pazienti (pazienti anziani e obesi, pazienti con compromissione renale ed epatica, pazienti sottoposti a neurochirurgia e pazienti ASA III/IV) vedere paragrafo 4.2.4. Cardiochirurgia Somministrazione mediante infusione a controllo manuale Per le raccomandazioni posologiche in pazienti sottoposti a interventi di cardiochirurgia vedere la seguente tabella 4: Tabella 4: linee guida per il dosaggio per l'anestesia in cardiochirurgia "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"Periodo di induzione dell'anestesia Dopo la somministrazione di un ipnotico per raggiungere la perdita di coscienza, remifentanil deve essere somministrato a una velocità di infusione iniziale di 1 <micro>g/kg/min. Nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia, l'impiego di iniezioni in bolo di remifentanil durante l'induzione dell'anestesia non è raccomandato. L'intubazione endotracheale deve avvenire solo dopo che sono trascorsi almeno 5 minuti dall'inizio dell'infusione. Mantenimento del periodo di anestesia Dopo l'intubazione endotracheale, la velocità di infusione di remifentanil deve essere titolata secondo le esigenze del paziente. Se necessario, è possibile anche somministrare dosi supplementari in bolo. Ai pazienti cardiopatici ad alto rischio, come quelli sottoposti a chirurgia valvolare o con scarsa funzionalità ventricolare sinistra, deve essere somministrata una dose in bolo massima di 0,5 <micro>g/kg. Queste raccomandazioni posologiche si applicano anche nel corso dell'esecuzione di bypass cardiopolmonari in regime di ipotermia (vedere paragrafo 5.2). Medicazione concomitante Alle dosi sopra raccomandate, il remifentanil riduce significativamente la quantità di agente ipnotico richiesto per mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come sopra raccomandato per evitare un aumento degli effetti emodinamici (ipotensione e bradicardia) di remifentanil. Non sono disponibili dati per fornire raccomandazioni posologiche per l'uso concomitante di remifentanil e altri ipnotici (vedere nel paragrafo precedente: Somministrazione mediante infusione a controllo manuale, Medicazione concomitante). Linee guida per il trattamento postoperatorio del paziente Proseguimento postoperatorio di remifentanil per fornire analgesia prima dell'estubazione Si raccomanda di mantenere l'infusione di remifentanil alla velocità finale intra-operatoria durante il trasferimento dei pazienti al reparto di degenza postoperatoria. All'arrivo in questo reparto, il livello di analgesia e la sedazione del paziente devono essere strettamente monitorati e la velocità di infusione di remifentanil deve essere adattata alle necessità individuali del paziente (per ulteriori informazioni sulla gestione di pazienti in terapia intensiva, vedere paragrafo 4.2.3). Istituzione di un'analgesia alternativa prima dell'interruzione di remifentanil A causa della cessazione molto rapida dell'effetto di remifentanil, entro 5-10 minuti dall'interruzione non sarà presente alcuna attività oppioide residua. Prima di interrompere la somministrazione di remifentanil, ai pazienti devono essere somministrati analgesici alternativi ed agenti sedativi sufficientemente in anticipo per permettere che si instauri l'effetto di queste sostanze. Si raccomanda pertanto che la scelta del farmaco(i), della dose e del tempo della somministrazione sia programmata, prima che il paziente venga staccato dalla ventilazione assistita. Linee guida per l'interruzione della somministrazione di remifentanil A causa della rapida cessazione dell'effetto di remifentanil, sono stati riportati ipertensione, brividi edolore nei pazienti cardiopatici subito dopo l'interruzione di remifentanil (vedere paragrafo 4.8). Per minimizzare il rischio di queste evenienze, deve essere stabilita un'analgesia alternativa adeguata (come descritto in precedenza), prima che venga interrotta l'infusione di remifentanil. La velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% a intervalli di almeno 10 minuti, fino all'interruzione della infusione. Durante il distacco dal respiratore, l'infusione di remifentanil non deve essere aumentata e deve avvenire solo una titolazione in diminuzione, supportata da analgesici alternativi secondo necessità. Le variazioni emodinamiche, quali ipertensione e tachicardia, devono essere opportunamente trattate con agenti alternativi. Quando vengono somministrati altri oppioidi come parte del regime di transizione verso l'analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Il beneficio di un'adeguata analgesia postoperatoria deve sempre essere ponderato rispetto al rischio potenziale di depressione respiratoria causata da questi farmaci. Somministrazione tramite infusione target-controlled (TCI) Induzione e mantenimento dell'anestesia Remifentanil con modalità TCI deve essere usato in associazione a un agente ipnotico somministrato per via endovenosa o inalatoria, durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere tabella 4, Linee guida per il dosaggio per l'anestesia in interventi di cardiochirurgia, nel paragrafo 4.2.2). In associazione a questi farmaci, si ottiene generalmente un'adeguata analgesia per gli interventi di cardiochirurgia al limite superiore dell'intervallo delle concentrazioni ematiche bersaglio di remifentanil usate per le procedure chirurgiche generali. Dopo la titolazione di remifentanil in base alla risposta individuale del paziente, negli studi clinici sono state impiegate concentrazioni ematiche fino a 20 ng/ml. Remifentanil, impiegato alle dosi raccomandate in precedenza, riduce significativamente la quantità di agente ipnotico richiesto per mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati alle dosi raccomandate sopra, al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici (ipotensione e bradicardia) di remifentanil (vedere tabella 4, Linee guida per il dosaggio per l'anestesia in interventi di cardiochirurgia). Per informazioni sulle concentrazioni ematiche di remifentanil ottenute mediante l'infusione con controllomanuale, vedere tabella 2,Concentrazioni ematiche di remifentanil (ng/ml) stimate utilizzando il modello di Minto (1997) nel paragrafo 4.2.1.1. Linee guida per l'interruzione/la continuazione della somministrazione durante l'immediato periodo postoperatorio Alla fine dell'intervento chirurgico, quando l'infusione con modalità TCI viene interrotta o la concentrazione bersaglio viene ridotta, è probabile che la respirazione spontanea si ripristini con concentrazioni di remifentanil calcolate in un intervallo di 1-2 ng/ml. Analogamente all'infusione con controllo manuale, l'analgesia postoperatoria deve essere istituita prima della fine dell'intervento chirurgico, con analgesici a più lunga durata d'azione (vedere Linee guida per l'interruzione di remifentanil nel paragrafo 4.2.1.1). Dal momento che non esistono dati sufficienti, la somministrazione di remifentanil con modalità TCI non è raccomandata per la gestione dell'analgesia postoperatoria. Terapia intensiva Adulti Remifentanil può essere utilizzato per indurre analgesia nei pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica. Se necessario, devono essere somministrati farmaci sedativi supplementari. Il remifentanil è stato studiato in pazienti in terapia intensiva nell'ambito di studi clinici opportunamente controllati fino a tre giorni. Poiché i pazienti non sono stati studiati oltre ai tre giorni, non sono stabilite evidenze di sicurezza e di efficacia per un trattamento più lungo. Pertanto l'uso per un periodo superiore ai tre giorni non è raccomandato. A causa della mancanza di dati, la somministrazione di remifentanil in TCI non è raccomandata nei pazienti in terapia intensiva. Negli adulti, si raccomanda di somministrare remifentanil con una velocità di infusione iniziale compresa tra 0,1 <micro>g/kg/min (6 <micro>g/kg/h) e 0,15 <micro>g/kg/min (9 <micro>g/kg/h). La velocità di infusione deve essere titolata con incrementi di 0,025 <micro>g/kg/min (1,5 <micro>g/kg/h), per ottenere il livello desiderato di sedazione e analgesia. Deve passare un periodo di almeno 5 minuti tra un incremento della dose e il successivo. Il livello di sedazione e analgesia deve essere attentamente monitorato e regolarmente rivalutato e la velocità di infusione di remifentanil deve essere adeguata di conseguenza. Se viene raggiunta una velocità di infusione di 0,2 <micro>g/kg/min (12 <micro>g/kg/h) e non è stato raggiunto il livello di sedazione desiderato, siraccomanda di iniziare la somministrazione di una dose di sedativo appropriato (vedere di seguito). La dose di sedativo deve essere titolata per ottenere il livello di sedazione desiderato. Se è richiesta una ulteriore analgesia, è possibile aumentare ulteriormente la velocità di infusione di remifentanil con incrementi di 0,025 <micro>g/kg/min (1,5 <micro>g/kg/h). La tabella che segue riassume le velocità di infusione iniziali e l'intervallo della dose tipica per ottenere l'analgesia nei singoli pazienti: Tabella 5: linee guida per il dosaggio per l'uso di remifentanil in terapia intensiva "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"Le dosi in bolo di remifentanil sono controindicate nel reparto di terapia intensiva. L'uso di remifentanil riduce il dosaggio necessario di qualsiasi agente sedativo concomitante. Le dosi iniziali tipiche per gli agenti sedativi, se richiesti, sono riportate di seguito: Tabella 6: dosi iniziali raccomandate degli agenti sedativi, se richiesti: "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"Per consentire la titolazione distinta dei singoli agenti, i sedativi non devono essere somministrati in associazione. Analgesia aggiuntiva per pazienti ventilati sottoposti a procedure dolorose Può essere richiesto un aumento della velocità di infusione di remifentanil in corso per fornire una copertura analgesica aggiuntiva ai pazienti ventilati sottoposti a procedure di stimolazione e/o dolorose quali l'aspirazione endotracheale, la medicazione di ferite e la fisioterapia. Si raccomanda di mantenere per almeno 5 minuti una velocità di infusione di remifentanil di almeno 0,1 <micro>g/kg/min (6 <micro>g/kg/h), prima di iniziare la procedura di stimolazione. Possono essere fatte ulteriori modifiche della dose ogni 2-5 minuti con incrementi del 25%-50% prima di, o in risposta a, ulteriori richieste di analgesia. Una velocità media di infusione di 0,25 <micro>g/kg/min (15 <micro>g/kg/h), massimo 0,74 <micro>g/kg/min (45 <micro>g/kg/h), è stata somministrata per fornire un'analgesia supplementare durante le procedure di dolorose stimolazioni. Istituzione di un'analgesia alternativa prima dell'interruzione di remifentanil A causa della durata assai breve dell'azione di remifentanil, entro 5-10 minuti dopo l'interruzione non sarà presente alcuna attività oppioide residua, a prescindere dalla durata dell'infusione. Dopo la somministrazione di remifentanil, deve essere presa in considerazione la possibilità che si sviluppi tolleranza e iperalgesia. Pertanto, prima dell'interruzione della somministrazione di remifentanil, i pazienti devono essere trattati per tempo con analgesici e sedativi alternativi, così da consentire agli effetti terapeutici di questi farmaci di stabilizzarsi e da impedire lo sviluppo di iperalgesia e di variazioni emodinamiche associate. Si raccomanda pertanto che la scelta di farmaco(i), dose e tempo della somministrazione sia programmata prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Gli analgesici ad azione prolungata o glianalgesici locali o endovenosi, che possono essere controllati dal personale infermieristico o dal paziente, rappresentano un'alternativa per l'analgesia e devono essere scelti con attenzione in base alle esigenze del paziente. La somministrazione prolungata di agonisti dei recettori <micro> degli oppioidi può indurre lo sviluppo di tolleranza. Linee guida per l'estubazione e l'interruzione di remifentanil Per assicurare un recupero regolare dal regime a base di remifentanil, è necessario che la velocità di infusione di remifentanil sia titolata in fasi da 0,1 <micro>g/kg/min (6 <micro>g/kg/ora), in un periodo fino a 1 ora prima dell'estubazione. Dopo l'estubazione, la velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% a intervalli di almeno 10 minuti fino a che non viene interrotta l'infusione. Durante il distacco dal respiratore l'infusione di remifentanil non deve essere aumentata e deve avvenire solo una titolazione verso il basso, supportata, come richiesto, da analgesici alternativi. All'interruzione di remifentanil, la cannula endovenosa deve essere eliminata o rimossa, per evitare somministrazioni successive involontarie. Quando vengono somministrati altri oppioidi come parte del regime di transizione verso l'analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Il beneficio di fornire un'adeguata analgesia deve sempre essere ponderato rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria. Popolazione pediatrica in terapia intensiva L'impiego di remifentanil in pazienti pediatrici in terapia intensiva non può essere raccomandato, poichè non vi sono dati disponibili per questa popolazione di pazienti. Pazienti in terapia intensiva gravemente compromessi Non è necessario alcun aggiustamento delle dosi sopra raccomandate nei pazienti con compromissione renale, compresi quelli sottoposti a terapia sostitutiva renale, tuttavia la clearance del metabolita carbossilico acido è ridotta nei pazienti con insufficienza renale (vedere paragrafo 5.2). Gruppi speciali di pazienti Anziani (oltre i 65 anni) Anestesia generale Occorre prestare attenzione nella somministrazione di remifentanil in questa popolazione. La dose iniziale di remifentanil somministrata a pazienti di età superiore a 65 anni deve essere metà della dose raccomandata negli adulti e deve essere poi titolata sulla base delle necessità individuali del paziente, poichè in questa popolazione di pazienti è stato riscontrato un aumento della sensibilità verso gli effetti farmacodinamici di remifentanil. Questo aggiustamento della dose si applica a tutte le fasi dell'anestesia, comprese l'induzione, il mantenimento e l'analgesia post-operatoria immediata. A causa dell'aumentata sensibilità dei pazienti anziani verso remifentanil, quando si somministra remifentanil in TCI in questa popolazione, la concentrazione target iniziale deve essere compresa tra 1,5 e 4 ng/ml, con successiva titolazione in base alla risposta individuale del paziente. Anestesia durante interventi di cardiochirurgia Non è richiesta alcuna riduzione della dose iniziale (vedere paragrafo 4.2.2). Terapia intensiva Non è richiesta alcuna riduzione della dose iniziale (vedere paragrafo Terapia intensiva). Pazienti obesi Per l'infusione a controllo manuale si raccomanda che per i pazienti obesi il dosaggio di remifentanil sia ridotto e calcolato sulla base del peso corporeo ideale, poichè la clearance e il volume di distribuzione di remifentanil sono correlati meglio al peso corporeo ideale, piuttosto che a quello reale. Con il calcolo della massa corporea magra (lean body mass - LBM), usato nel modello di Minto, è probabile che la LBM sia sottostimata in pazienti di sesso femminile, con un indice di massa corporea (IMC) superiore a 35 kg/m<ESPONENTE>2 e in pazienti di sesso maschile con indice di massa corporea (IMC) superiore a 40 kg/m<ESPONENTE>2. Per evitare un sottodosaggio in questi pazienti, remifentanil in TCI deve essere titolato attentamente in base alla risposta individuale. Pazienti con insufficienza renale Sulla base degli studi condotti finora, non è necessario alcun aggiustamento della dose in pazienti con insufficienza renale, compresi quelli in terapia intensiva; tuttavia, tali pazienti presentano una riduzione della clearance del metabolita carbossilico acido. Pazienti con insufficienza epatica Non occorre alcun aggiustamento della dose iniziale, rispetto a quella utilizzata negli adulti sani, poichè il profilo farmacocinetico di remifentanil è invariato in questa popolazione di pazienti. Tuttavia, i pazienti con grave insufficienza epatica, possono essere lievemente più sensibili agli effetti della depressione respiratoria causata da remifentanil (vedere paragrafo 4.4). Questi pazienti devono essere attentamente monitorati e la dose di remifentanil deve essere titolata secondo le necessità individuali del paziente. Pazienti sottoposti a interventi di neurochirurgia La limitata esperienza clinica in pazienti sottoposti a interventi di neurochirurgia ha mostrato che non è necessaria alcuna particolare raccomandazione posologica. Pazienti ASA III/IV Anestesia generale Poiché gli effetti emodinamici di potenti oppioidi possono essere più pronunciati in pazienti ASA III/IV, occorre cautela nella somministrazione di remifentanil in questa popolazione. Pertanto si raccomanda un'iniziale riduzione della dose e una successiva titolazione fino al raggiungimento dell'effetto. Non essendoci dati sufficienti, non è possibile fornire raccomandazioni posologiche per i bambini. Per la TCI, deve essere usato un target iniziale più basso di 1,5 - 4 ng/ml in pazienti ASA III o IV e successivamente titolato in base alla risposta. Anestesia in cardiochirurgia Non è richiesta alcuna riduzione della dose iniziale (vedere paragrafo 4.2.2). Linee guida per le velocità di infusione di remifentanil per l'infusione a controllo manuale Tabella 7: velocità di infusione di remifentanil (ml/kg/h) "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it" Tabella 8: velocità di infusione di remifentanil (ml//h) per una soluzione di 20 <micro>g/ml "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it" Tabella 9: velocità di infusione di remifentanil (ml//h) per una soluzione di 25 <micro>g/ml "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it" Tabella 10: velocità di infusione di remifentanil (ml//h) per una soluzione di 50 <micro>g/ml "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it" Tabella 11: velocità di infusione di remifentanil (ml//h) per una soluzione di 250 <micro>g/ml "Le informazioni complete della tabella o della formula sono consultabili sul sito www.codifa.it"