5.9 肠梗阻和穿孔
患者接受美罗华与化疗联用中在某些病例中可能发生腹痛, 肠梗阻和穿孔，导致死亡。在上市后报道中，NHL患者中至记载的胃肠道穿孔平均时间为6(范围1−77)天。对腹痛主诉进行彻底诊断评价和组织适当治疗[见不良反应(6.4)]。

5.10 免疫接种
尚未研究美罗华治疗后免疫接种活病毒疫苗的安全性并建议不要免疫接种活病毒疫苗。

对RA患者，医生应按照当前免疫接种指导原则和美罗华疗程4周前给予非-活疫苗。

在用美罗华和甲氨蝶呤(MTX)治疗RA患者与单用MTX治疗患者比较的一项随机化，对照研究中评估美罗华对免疫反应的影响。

对肺炎球菌免疫接种(一种T-细胞无关抗原)反应用抗体滴度增加衡量。用美罗华加MTX治疗患者与单用MTX治疗比较至少6/12血清型较低(19%相比61%)。美罗华加MTX组患者与单用MTX患者比较，免疫接种后发生可检测水平的抗钥孔虫戚血蓝蛋白(keyhole limpet hemocyanin)(一种新蛋白抗原)抗体的比例较低。

对破伤风类毒素疫苗(一种T-细胞依赖抗原存在免疫)阳性反应用美罗华加MTX治疗患者与单用MTX患者比较相似(39%相比42%)。保持念珠菌皮肤测试阳性患者的比例(评价迟发型超敏反应)也相似(用美罗华加MTX为77%患者相比单用MTX为70%患者)。

在免疫接种时美罗华-治疗组中大多数患者有B-细胞计数低于正常低限。这些发现的临床意义不清楚。

5.11 实验室监测
淋巴样恶性病患者中，美罗华单独治疗时，每个美罗华疗程前获得完全血细胞计数(CBC)和血小板计数。用美罗华和化疗治疗时，在每周至每月间隔获得CBC和血小板计数而发生全血细胞减少症患者中更频[见不良反应(6.1)]。在RA患者中美罗华治疗期间在2至4个月间隔获得CBC和血小板计数。美罗华引起的全血细胞减少症的时间可能延伸几个月超出治疗期。[见不良反应(6.1)]。美罗华治疗期间在2至4个月间隔在有RA，WG或MPA患者，得到CBC和血小板计数。由美罗华所致血细胞减少症可能延伸几个月超过治疗期。

5.12 在RA, WG和MPA中与除氨甲喋呤外生物药物和DMARDS同时使用
在利妥昔单抗治疗后表现周边B-细胞耗竭RA患者中除氨甲喋呤外生物药物或DMARDs使用的安全性可供利用资料有限。如同时使用生物药物和/或DMARDs严密观察患者感染的征象。尚在WG或MPA用美罗华治疗后表现外周B-细胞耗竭患者中研究除皮质激素外免疫抑制剂的同时使用。

5.13 在RA中除了甲氨蝶呤同时使用生物制剂和DMARDS
在用利妥昔单抗治疗后表现出周边B-细胞耗竭患者中除了甲氨蝶呤使用生物制剂或DMARDs的安全性可供利用资料有限。如生物制剂和/或DMARDs同时使用时，严密观察患者的感染征象。

5.13 在RA患者没用既往对肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂反应不充分中的使用
在RA患者既往对非-生物制品DMARDs反应不充分的四项对照试验中，和在一项对照试验在MTX-未用过患者支持美罗华的疗效，在这些人群中尚未确定有利的风险-效应相互关系。建议在没有既往对一种或更多TNF拮抗剂反应不充分的RA患者中不使用美罗华[见临床研究(14.6)]。

5.14 在有Wegener氏肉芽肿(WG)和显微镜下多血管炎(MPA)患者中再治疗
在有WG和MPA患者中美罗华的随后疗程对安全性和疗效可得到资料有限。尚未确定用美罗华再治疗的安全性和疗效[见剂量和给药方法(2.6), 不良反应(6.3),和临床研究(14.6)]。

6 不良反应
使用说明书中其它节中将更详细讨论下列严重不良反应：
（1）输注反应 [见警告和注意事项(5.1)]
（2）肿瘤溶解综合征[见警告和注意事项(5.2)]
（3）粘膜皮肤反应[见警告和注意事项(5.3)]
（4）进行性多灶性白质脑病[见警告和注意事项(5.4)]
（5）乙型肝炎再激活与暴发性肝炎[见警告和注意事项(5.5)]
（6）感染[见警告和注意事项(5.6)]
（7）心律失常[见警告和注意事项(5.7)]
（8）肾毒性[见警告和注意事项(5.8)]
（9）肠梗阻和穿孔 [见警告和注意事项(5.9)]
在NHL患者临床试验中观察到的美罗华最常见不良反应(发生率 ≥ 25%)是输注反应、发热、淋巴细胞减少、寒战、感染、和衰弱。在有CLL患者临床试验中是观察到的美罗华最常见不良反应(发生率 ≥ 25%)：输注反应和中性粒细胞减少。

6.1 淋巴样恶性病中临床试验经验
因为临床试验是在广泛不同条件下进行的，某药临床试验中观察到的不良反应率不能与另一药物临床试验中的发生率直接比较而且可能不反映实践中观察到的发生率。

下面所述资料反映暴露于美罗华在2282例患者，暴露范围从单次输注知足直至6−8个月。在单药和阳性-对照试验研究美罗华(n = 356和n = 1926)。人群包括679例患者with低度滤泡性淋巴瘤，927例DLBCL患者，和676例CLL患者。大多数NHL患者接受美罗华输注375 mg/平方m 每次输注，以单药每周直至8剂，与化疗联用直至8剂，或化疗后直至16剂。CLL患者接受美罗华 375 mg/平方m作为开始输注接着500 mg/平方m直至5剂，与氟达拉滨和环磷酰胺联用。71%CLL患者接受基于美罗华治疗的6个疗程和90%接受至少3个疗程。

输注反应
大多数NHL患者中，输注反应由发热、寒战/寒颤、恶心、瘙痒症、血管水肿、低血压、头痛、支气管痉挛、荨麻疹、皮疹、呕吐、肌肉痛、眩晕、或高血压组成，发生在首次美罗华输注。输注反应典型地发生在开始首次输注的30至120分钟内和随减慢或中断美罗华输注和与支持疗法解决(苯海拉明，对乙酰氨基酚，和静脉生理盐水)。首次输注时输注反应的发生率最高(77%)和随每次随后输注减低[见黑框警告，警告和注意事项(5.1).]。

感染
在单组研究中，严重感染(NCI CTCAE 3或4级)，包括败血症，发生少于5% NHL患者。感染的总发生率是31% (细菌19%、病毒10%、未知6%、和真菌1%) [见警告和注意事项(5.4)，(5.5)，(5.6).]。

在随机化，对照研究中其中是在化疗治疗滤泡性或低度NHL后给美罗华，接受美罗华患者中感染率较高。在弥漫性大B-细胞淋巴瘤接受美罗华患者，病毒感染发生更频。

全血细胞和低丙球蛋白血症
NHL患者中，接受利妥昔单抗单独治疗，48%患者中报道NCI-CTC 3和4级全血细胞。这些包括淋巴细胞减少(40%)、中性粒细胞减少(6%)、白细胞减少(4%)、贫血(3%)、和血小板减少(2%)。淋巴细胞减少中位时间为14天(范围，1−588天)和中性粒细胞减少是13天(范围，2−116天)。单组研究期间发生1例短暂再生障碍性贫血(纯红细胞再生障碍)和美罗华治疗后发生2例溶血性贫血。